“虚拟解剖实验室”（超声引导）——提高区域
阻滞成功率的宝典
David B.Auyongi
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概述
这篇文章涵盖了区域阻滞相关的神经、血管、肌肉、骨骼和皮肤等解剖学知识。图片来自不同新鲜尸体标本。我们将从经典的解剖学教科书图片，尸体解剖及超声影像图之中寻找独特的，与临床相关的联系。文章回顾解剖学精要，着重于上下肢神经阻滞，包括肌间沟入路、锁骨上入路、肩胛上入路、锁骨下入路、腋路臂丛神经阻滞，以及股神经、髂筋膜、收肌管、椎旁阻滞、坐骨神经等臀下和腘窝区域的神经阻滞。解剖学基础联合应用超声图像增强了重要的解剖毗邻关系效果，提高区域阻滞成功率。通过重新研究相关人体解剖，许多区域麻醉的教学概念将被探索，然后得以证实或否定。
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摘要
2.1
肌间沟入路臂丛神经阻滞
肌间沟神经阻滞主要为肩部、锁骨区域实施麻醉。解剖标志为胸锁乳突肌、前/中斜角肌、椎前筋膜、臂丛神经根、神经干、血管标志和特异性神经根（C5单支以及C6双支）。C7位置更深。超声成像清晰的话，可以区分神经根和神经干的细微解剖，但是不能分辨所有神经束。其余可见神经包括：肩胛背神经、胸长神经、肩胛上神经以及膈神经。
2.2
锁骨上入路臂丛神经阻滞
结合尸检和显微解剖，锁骨上神经阻滞，证明了阻滞大多在神经干水平。神经根形成3支神经干，阻滞哪支具体取决于手术部位。在这个位置肩胛上神经发源于上干比较好辨认且局麻药物易于在此蓄积，适用于肩部手术。对于肢体远端手术（如肘部或腕部等），注射部位选下干更为合适。
2.3
颈丛神经阻滞
没有超声辅助前，实施颈丛麻醉通常采用阻滞深部肌肉和浅层皮肤两部分，如今颈丛麻醉可以很容易的在胸锁乳突肌和斜角肌之间进行注射。若超声影像成像清晰的话，C2、C3、C4神经根，都可以显像在椎前筋膜上方。
2.4
锁骨下入路臂丛神经阻滞
锁骨下神经阻滞凭借胡迪尼锁骨手法定位（即外展上肢）。此动作将锁骨推后，允许穿刺针进入，超声波与穿刺针轨迹垂直，穿刺针成像也很清晰。这个操作保证了针刺可以深达最难突破的胸锁筋膜。超声下所见局麻药物将神经与腋动脉分离预示效果确实：局麻药注入腋动脉深层以下，麻醉效果良好；局麻药物包围腋动脉效果更佳。安全起见，穿刺针轨迹最好向腋动脉侧方。当上肢制动时，RAPTIR手法从锁骨后入路更有效。
2.5
腋窝入路臂丛神经阻滞
腋窝入路神经阻滞类似于锁骨下入路，神经几乎随机分布在腋动脉周围。即使是同一患者，神经位置也可以移动，取决于上肢摆放、超声探头以及探头压迫多种因素。更重要的是，联合肌腱更像是一个筋膜覆盖，肌腱是肌肉的终端，并不是覆盖着肌肉。无论怎样看待它，联合肌腱保证了局麻药物局限于此处，持续作用产生了麻醉效果。通常此处阻滞需要2～3次注射：一处在腋动脉上，一处在腋动脉下，另外一处在肌皮神经处。
2.6
股神经阻滞
股神经阻滞要求将局麻药注入髂筋膜下方。紧靠股动脉的三角区不是股神经阻滞位置。股神经束支浅层支配缝匠肌，因此常被神经刺激仪探知，或平面外超声技术探到并实施股神经阻滞。髂筋膜阻滞与股神经阻滞区别不大，两者临床阻滞区域相同。股神经支配髋关节，且束支支配髋关节囊内。股动脉伴行股神经，可协助定位。
2.7
选择性股神经（收肌管）阻滞
收肌管神经阻滞，以大腿中部浅层的股浅动脉解剖定位。此水平上，缝匠肌为收肌管阻滞确立了解剖定位。动脉位于缝匠肌之下，所以缝匠肌下方寻找到股动脉是一个重要标志，保证了阻滞位点不会过远或过近。收肌管神经阻滞，通常沿途伴行动脉，且被长收肌膜覆盖。穿刺时务必突破此筋膜。
2.8
腘窝区坐骨神经阻滞
腘窝处，胫神经与腘动脉、腘静脉伴行，且可轻易被找到。神经周围充满脂肪组织，有两个重要的临床解剖意义：平面内穿刺时可能呈现出穿刺针刺入分离神经的征象；脂肪组织血供差吸收局麻药能力弱有可能导致阻滞时间延长。临床上考虑，坐骨神经分支胫神经（支配内侧大部分区域）阻滞需要更大量的局麻药，保证麻醉阻滞完全。此麻醉完全阻滞可覆盖膝盖、小腿、足的整个区域。
2.9
胸肌/前锯肌镇痛
这些较新的阻滞技术为乳房手术、胸部手术和上腹部手术/外伤提供了新的麻醉方案。关键是它还可以提供臂丛相应支配区域的镇痛。有学说认为，局麻药物可能会透过筋膜组织，麻醉肋间神经支配的区域。此法优点在于解剖位置较浅，离肺组织更远，超声易定位。这些方法仍然需要反复验证。临床上，PECS1阻滞位置在胸大肌和胸小肌之间。PECS2阻滞定位于胸小肌外侧缘/下层间隙内。前锯肌阻滞通常定位于前锯肌上下层组织内。
（吴倩 译；马宇 校）
学术编辑：包 睿 许 涛
微信编辑：薄禄龙 王 芷
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