第 1464 期
作者 / 1王广建2韩呈明1毕晓涛1王杰鹏3陈广辉3指导：李波1河北医科大学研究生学院2河北省泊头市中医医院3河北省中医院
编辑 / 许红红 ⊙ 校对 / 张睿智
李波教授是国家中医药管理局第三批优秀中医临床人才，河北省生殖健康学会副会长，中华中医药学会男科专委会常务委员，河北省中西医结合学会男科专委会主任委员。从事泌尿男科临床、教学和科研工作近30年，擅长使用桂枝茯苓丸化裁治疗泌尿男科及内科杂病。
桂枝茯苓丸出自张仲景《金匮要略》，由桂枝、茯苓、牡丹皮、芍药、桃仁组成，具有活血化瘀、缓消癥块之功，原用治“瘀血留阻胞宫证，妇人妊娠胎动不安，漏下不止，血色紫黑晦黯，腹痛拒按等证”。此方药性平和，组方精当，破瘀不耗血，攻坚不伤正。李波教授以证候为切入点，把握桂枝茯苓丸证瘀热并存的基本病机，灵活化裁，临床治疗痤疮、血精、输尿管结石等病取得良好疗效，吾辈侍诊，感悟颇多，现研究总结如下。
寻常痤疮俗称青春痘，中医称之为“肺风粉刺”“肺风酒刺”，是一种青春期常见的毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，好发于颜面、胸、背部等皮脂腺分泌旺盛的部位。男性发病高峰在16～19岁，女性发病高峰在14～16岁，可持续至30～40岁。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）现代医学认为痤疮有两大因素：首先是患者皮肤或者血清中雄激素水平增高，促使皮脂功能亢进，刺激毛囊皮脂腺导管上皮细胞角化异常，分泌过多皮脂，使毛囊口增大肥厚，导致皮脂排泄障碍潴留；其次是痤疮丙酸杆菌过度繁殖，也可以引起痤疮的发生。
《素问·脉要精微论篇》记载：“夫精明五色者，气之华也。”《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气；腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”说明面色的明润需要脏腑精气的正常濡润。若风湿邪气侵入肌表，遏阻腠理，导致“皶”，即痤疮的产生，正如《素问·生气通天论篇》言:“汗出见湿，乃生痤，劳汗当风，郁乃痤。”之后历代医家多亦认为痤疮的发生是由于外邪郁表、湿聚为患或血热郁滞。
清代陈世铎所著《洞天奥旨》中记载：“肺风、齇鼻疮，生鼻面之间，乃肺经之病也。……世人不知肺经有病，或冷水洗面，使热血凝滞，因结于面而生疮矣。”提出“血瘀”是痤疮的致病因素。李波教授认为，升降出入，无器不有，痤疮的发生不仅仅是由于脏腑积热，关键是肌肤受邪，腠理不开，脏腑和肌肤之间经络不畅，（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）郁而化热，致痤疮久治不愈。治疗不应单纯清热解毒，而是应该宣透开窍，活血清热，给邪气以出路。取桂枝茯苓丸活血清热，开肌肉腠理之瘀，《灵枢·营卫生会》曰：“上焦如雾……” 故加青蒿、黄芩、连翘、桑叶等宣透上焦郁热之品，则玄府气机畅达，痤疮乃消。
例1：王某，女，23岁。2016年1月15日初诊，患者自诉额部及面颊部多发红色丘疹1年，遇冷加重，曾服用清热解毒中药1月余不效。诊见：额部及面颊部多发红色丘疹，月经周期36天，经期6～7天。经期小腹疼痛，大便干结，3～4日1行，舌质淡黯 ，苔薄白，脉左弦紧，右细。西医诊断：面部痤疮；中医诊断：肺风粉刺，寒邪束表、瘀滞化热。
陈旧性血精表现为射精时排出血精，精液呈黯红色、黑红色或带有血丝。由于精囊腺位置较深，引流不畅，精囊腺上皮修复缓慢，陈旧性血精治疗往往缠绵难愈。有文献报道，已有一些作者认为血精与精囊腺扩张有着密切联系。
陈旧性血精属于中医学中“血证”的范畴，汉·许慎《说文解字》记载:“瘀,积血也。”中医学认为，血出脉外即为离经之血，离经之血长期(数月甚至数年)积于精囊而不能吸收，说明久病已经成瘀，瘀血阻滞阴络，而致血精经年不愈。临床彩超或MRI成像可发现精囊腺扩张，提示存在射精管梗阻。人体解剖学提示，射精管开口于精阜，（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）其中内部有一特殊结构叫前列腺小囊，又名前列腺子宫，深约4～6 mm,是附中肾管(苗勒氏管)的遗留物，它在女性形成子宫、输卵管等，射精管开口梗阻类似妇科癥病。李波教授认为六腑以通降为顺，精路亦然，男性射精管口梗阻导致的血精完全可以参考妇科癥病漏血的治疗方法。正如《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第二十条记载：“所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”故治疗陈旧性血精不应一味止血，而应破血逐瘀，通因通用，使精路之气血畅达无阻，相火宣泄有路，才能从根本上治愈血精。
泌尿系结石属于中医学中“石淋”的范畴，中医学认为湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，日久形成石淋，表现为腰痛，小腹痛，排尿涩痛或排尿中断，尿中可夹有砂石。正如《中藏经·论淋沥小便不利》中描述：“砂淋者，腹脐中隐痛，小便难，其痛不可忍，须臾，从小便中下如砂石之类。……八淋之中，惟此最危。”临床多采用清热利湿，排石通淋法治疗。
清·尤在泾在《金匮翼·诸淋》中提出：“初则热淋、血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏、如砂、如石也。”强调治疗石淋要“开郁行气，破血滋阴”。《张氏医通·淋》言：“石淋，须清其积热，涤其砂石”。李波教授认为，结石的形成虽然与湿热有关，但结石形成后移动下降时往往嵌顿于输尿管狭窄处不能排除，（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）迁延日久，则久病成瘀，再一味清热利湿，往往徒伤正气；若单纯攻下逐瘀，往往损伤正气和阴血，难以奏效。升降出入，无器不有，人体气机，不升则不降，所以治疗贵在理气活血，李师常用桔梗、川牛膝，一升一降，宣畅气机；芍药、甘草，缓急止痛，气行则血行，气血调和则六腑通降，腑气通降则输尿管自然蠕动而排出结石。
李教授运用经方，不拘泥于原文所载病名及病症，而强调方证对应，上述病案3则，虽病种不同，病位有异，主症特点不一，然病机相似。李波教授切中瘀热并存之相同病机，认为驱邪就是扶正，给邪气以出路，邪去则正安。巧妙运用桂枝茯苓丸加减以“瘀热共调，疏通气血”，如瘀在腠理者加青蒿、黄芩、连翘、桑叶等宣透郁热；瘀在精室者加泽兰、充蔚子等活血消癥；瘀在膀胱腑者加牛膝、金钱草等活血通淋。故而异病同治，屡收奇功。
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