美国内分泌学会：体检时测量腰围、血压、胆固醇、甘油三酯和血糖/HbA1c五项指标可以更早发现心脏病和糖尿病。
本文提要
提问：体检怎么做？五项指标、至少三年一次！
指南：建议都有啥？三大方面、二十句话搞定！
更新：改变在哪里？更多证据、推荐更加合理！
美国内分泌学会：体检时测量腰围、血压、胆固醇、甘油三酯和血糖/HbA1c五项指标可以更早发现心脏病和糖尿病。
近年来，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和2型糖尿病（T2DM）风险的患病率急剧增加，在发达国家和发展中国家蔓延。这一现状要求医生和其他医疗保健专业人士了解这些疾病相关的风险因素，并为ASCVD和T2DM高风险的患者提供相应的手段来预防这些疾病。ASCVD、T2DM、高血压、血脂异常、高血糖和腹部肥胖这些“臭味相投”的风险往往会聚集到一个人的身上，现在被人们称之为代谢综合征。这些风险因素可以用于识别具有较高ASCVD和T2DM风险的人群。
在此次发布美国内分泌学会发布的《代谢风险人群的ASCVD和T2DM一级预防指南》中，推荐了5项最重要的体检指标，包括腰围、血压、胆固醇、甘油三酯（TG）和血糖/HbA1c，通过检测这些指标能够快捷便利地发现ASCVD和T2DM。
图 1 指南以及相关的系统回顾和荟萃分析发布于JCEM
在这份指南还提出了5项ASCVD和T2DM的危险因素，包括大量的腹部脂肪、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）降低、TG水平升高、高血压和高血糖。
具体的标准为：
空腹TG升高：≥150 mg/dL（≥1.7 mmol/L）或用药控制中；
HDL-c降低：男性 <40 mg/dL（1.0 mmol/L），女性<50 mg/dL（1.3 mmol/L）;
血压升高：收缩压≥130 mmHg或舒张压≥ 85mmHg或用药控制中；
腰围增大：男性≥102 cm，女性≥88 cm（东亚/南亚人群，男性≥90cm，女性≥80cm）；
血糖升高，但还未诊断为2型糖尿病：空腹血糖≥100 mg/dL（≥5.6 mmol/L）且<126 mg/dL（<7.0 mmol/L），或2小时口服糖耐量试验（OGTT）≥140 mg/dL（≥7.8 mmol/L）且<200 mg/dL（<11.0 mmol/L），或HbA1c 5.7％～6.4％，或用药控制尚未诊断为2型糖尿病的血糖升高。
如果你坐在办公室里工作、年龄在40-75岁之间，同时具有3种或以上的危险因素，那么你患ASCVD和T2DM的风险就会升高。指南建议具有1-2种危险因素的患者应该每3年接受一次筛查，而具有3种或以上的患者更应该接受更为频繁的筛查。
这份指南共分为三个部分，分别讨论了指南中的ASCVD和T2DM的定义与诊断、生活方式干预与行为疗法以及医学与药物治疗，共给出了20项推荐建议。
每条意见根据推荐强度分为：
强：表示获益明显大于损害和负担，反之亦然，表述为“推荐（recommend）”；
视情况而定：表示获益与损害和负担相当，表述为“建议（suggest）”。
意见的证据根据等级分为：
高质量（⊕⊕⊕⊕）
中等质量（⊕⊕⊕O ）
低质量（⊕⊕OO）
极低质量（⊕OOO）
此外还有部分未评级的良好实践声明（Ungraded Good Practice Statement）。
图 2 代谢危险因素的处理流程
1.1 对于40-75岁之间的坐办公室的人群，推荐在每次看医生时检测5种代谢风险因素，对于有3个或以上危险因素的人群应该被视为具有代谢风险因素的人群，即患ASCVD和T2DM的风险较高（2|⊕OOO）。
表 1 代谢综合征或代谢风险因素的诊断标准
1.2 对于40-75岁之间的坐办公室的人群，且具有1个或以上的代谢风险因素，建议每3年检测一次所有5种代谢风险因素（未评级的良好实践声明）。
1.3 推荐医生将测量腰围作为临床常规，以确定一般人群的代谢风险（1|⊕⊕⊕O ）。
图 3 你的“腰”在这儿！
表 2 腹部肥胖的腰围标准
1.4 对于糖尿病前期人群，推荐每年至少检测1次糖尿病（2|⊕⊕⊕O ）。
表 3 糖尿病前期的定义
1.5 对于坐办公室的人群，如果具有代谢风险，应该每年检测1次血压，如果出现升高，以后每次看医生时都应该测血压（1|⊕⊕⊕⊕）。
1.6 对于收缩压>130mmHg和/或舒张压>80mmHg的血压升高人群，推荐在几周内的其他日子里再次确认血压是否升高或者在使用家用血压计再次测量（1|⊕⊕⊕⊕）。
表 4 测血压的流程
2.1 对于具有代谢风险人群，推荐将改变生活方式作为一线治疗（1|⊕⊕⊕⊕）。
表 5 改变生活方式对于代谢指标的影响
2.2 对于超重人群，推荐采用全面的健康生活，以在第1年实现体重减轻5％（1|⊕⊕⊕⊕）。
2.3 对于具有代谢风险人群，推荐利于心血管健康的饮食（1|⊕⊕⊕O ）。
表 6 利于心血管健康的饮食
2.4 对于具有代谢风险人群，推荐日常体力活动，例如快走等，同时减少久坐时间（1|⊕⊕⊕O ）。
▎ 风险检测和评估
3.1 对于具有代谢风险人群，推荐评估10年ASCVD风险，以指导医学与药物治疗（1|⊕⊕⊕O ）。
3.2 对于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c） ≥190 mg/dL（4.9 mmol/L）或TG ≥ 500 mg/dL（5.6 mmol/L）的患者，推荐在排除继发性高脂血症后，再考虑诊断原发性高脂血症（1|⊕⊕⊕O ）。
表 7 饮食改变对于血脂水平的影响
▎ 降低胆固醇
3.3 对于40-75岁且LDL-c ≥190 mg/dL（4.9 mmol/L）的人群，推荐高强度他汀类药物治疗，使LDL-c降低50％以上（1|⊕⊕⊕O ）。
3.4 对于40-75岁且LDL-c 70-189 mg/dL（1.8-4.9 mmol/L）的人群，推荐评估10年ASCVD风险（1|⊕⊕⊕O ）。
对于40-75岁且10年ASCVD风险≥7.5%的人群，推荐高强度他汀类药物治疗，使LDL-c降低至100mg/dL（2.6 mmol/L）以下或降低50％以上（1|⊕⊕⊕O ）。
对于40-75岁、10年ASCVD风险在5%-7.5%且未患糖尿病的人群，在考虑了风险获益、不良反应、药物相互作用和个人偏好之后，可以选择中度他汀类药物治疗，使LDL-c降低至130mg/dL（3.4 mmol/L）以下或降低30%-50％（1|⊕⊕⊕O ）。
对于具有代谢风险、未患糖尿病且正在接受他汀类药物治疗的人群，推荐每年检测1次血糖，以发现新发的2型糖尿病（2|⊕⊕⊕O ）。
对于年龄≥75岁、10年ASCVD风险≥7.5%且未患糖尿病的人群，推荐在考虑了可能的获益和不良反应后，讨论他汀类药物治疗对这一人群的获益（1|⊕⊕⊕O ）。
3.5 对于具有代谢风险、使用他汀类药物且LDL-c降低的人群，如果出现了TG水平升高（≥200mg/dL或2.3 mmol/L）、HDL降低（男性，≤50 mg/dL或1.3 mmol/L；女性，≤40 mg/dL或1.0 mmol/L），推荐使用非诺贝特辅助治疗（2|⊕⊕⊕O ）。
3.6 对于年龄≥40岁、具有代谢风险、LDL-c达标、10年ASCVD风险>7.5%、未患ASCVD、无其他ASCVD风险因素的患者，推荐中度他汀类药物治疗（2|⊕⊕⊕O ）。
表 8 不同强度的他汀类药物治疗
表 9 不同人群他汀类药物治疗的目标
▎ 降低血压
3.7 对于血压>130/80 mmHg且10年ASCVD风险≤10％的人群，推荐通过改变生活方式将血压降至130/80 mmHg以下，降低ASCVD的风险（2|⊕⊕⊕O ）。
3.8 对于具有代谢风险、无既往ASCVD病史、10年ASCVD风险>10%且血压130/80 mmHg的人群，推荐在改变生活方式手段失败时，增加降压药物的使用（2|⊕⊕⊕O ）。
表 10 改变生活方式降低血压的效果
▎ 延缓发展为2型糖尿病的进程
3.9 对于糖尿病前期的人群，推荐在使用药物之前，通过改变生活方式降低血糖（1|⊕⊕⊕⊕）。
3.10 对于糖尿病前期且体力活动受限或改变生活方式无效的人群，推荐首选二甲双胍降糖（1|⊕⊕⊕O ）。
实际上，美国内分泌学会早在2008年就曾发布过同名的指南，此次时隔11年与美国糖尿病学会及欧洲内分泌学会再次共同组织更新这一指南。在这11年里，心血管疾代谢性疾病的诊治发生了很多变化，这些变化同样体现在指南的编写过程中。相较于2008年的指南，此次指南的更新包括：
图 4 爷爷，你关注的指南终于更新啦！
1/ 本次指南更新重点关注识别和降低ASCVD和T2DM风险的措施，而不是将代谢综合征定义为临床干预的对象。
2/ 本指南更侧重于40-75岁的成年人，在这一年龄组中的证据质量高于其他年龄组，相应的干预措施最有效。
3/ HbA1c被作为代谢风险中血糖的衡量指标之一。
4/ 对于糖尿病前期的人群，建议每年筛查1次糖尿病。
5/ 纳入了更多国家和组织对于糖尿病前期的定义。
6/ 胆固醇降低的目标以绝对数值和降低的百分比两种方式表述。
7/ 纳入了了美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）发布的10年ASCVD风险评估方法。
8/ 重新定义了10年ASCVD风险，既往指南将10年ASCVD风险<10%定义为中等风险，而此次指南中10年ASCVD风险>7.5%定义为高风险、5-7.5%被定义为中等风险，相应的他汀类药物应用强度增加。
9/ 降压被作为降低ASCVD风险的治疗目标之一并根据HOPE3、DREAM和ALLHAT研究将降压目标从140/90mmHg降低到130/80mmHg。
10/ 由于缺乏足够的证据表明这一人群中使用阿司匹林具有获益，因此取消了常规使用阿司匹林的推荐。虽然后来的系统回顾确定了阿司匹林能够降低非致命性心肌梗死的相对危险度，但并不能降低心血管或全因死亡风险，同时这一获益可能被出血和其他并发症的风险所抵消。
11/ 根据最新的研究成果，更新了饮食和运动相关的推荐。
图 5 指南编委会主席James L. Rosenzweig, MD
来自美国希伯来康复医院（Hebrew Rehabilitation Hospital）的内分泌学家、担任前后两次指南编写委员会主席的James L. Rosenzweig指出：一般人去医院看病时不会想到要测腰围，但其实腰围有助于早期识别具有代谢风险的患者，预防更多心血管疾病和糖尿病。在本次更新的指南中，我们强调了生活方式、饮食和行为改变作为预防代谢风险人群心血管疾病和糖尿病一线治疗的重要性。不过，如果仅依靠改变生活方式无法达到目标，那么使用药物治疗也是一种合适的选择。
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Reference
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[5] Older adults should be regularly screened for heart disease, diabetes risk. Medical Xpress. Jul 31, 2019. Accessed at: https://medicalxpress.com/news/2019-07-older-adults-regularly-screened-heart.html on 2019-08-03.
[6] Older adults should be regularly screened for heart disease, diabetes risk
[7] Cardiovascular Disease and Type 2 Diabetes. Hormone Health Network. Accessed at: https://www.hormone.org/diseases-and-conditions/cardiovascular-disease-and-type-2-diabetes on 2019-08-03.
本文首发丨医学界内分泌频道
本文作者丨鲸鱼
审核人 | 主治医师 徐乃佳
责任编辑丨梁慧楠
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