患者男孩，5岁，因行为异常加重2个月余就诊。
现病史：
患者因行为异常2个月被带到精神科门诊接受治疗。患儿的母亲叙述孩子2个月来行为逐渐退化，变得越来越不服从管理，不理睬大人的话，并且对年幼的同胞有攻击行为。他经常对1岁的妹妹粗暴无礼，最近还与哥哥打架，抓伤他的脸。孩子变得容易心烦意乱，易激惹，尖叫，吐痰，踢东西，咬人和破坏家具。当他的要求不能得到满足是偶有遗尿现象。患者经常虐待家里的小猫，设陷阱捕杀小鸟。最近父亲入狱，他偶尔探望过，但从来不打听他的消息。
既往精神病史：
足月顺产，运动功能正常。2岁时才能断断续续说8-10个单词，当时语言的理解和表达能力发育延迟50%以上。4岁时，他的语言发育仍有缺陷，通过治疗还差20%。目前在一所特殊学校接受语言治疗。自2岁起患儿就表现出对大人抗拒、挑衅和攻击行为，在学校经常使用铅笔和剪刀攻击其他同学。患儿的父母未婚且分居，生父有物质依赖史，已入狱3个月。母亲单身与3个年幼的孩子一起生活，依靠社会援助。
精神检查：
患儿显得比他的实际年龄小，接触差，拒绝交流，只是点头或摇头表达“是”或“否”。情绪不稳定，激惹，紧贴在妈妈怀里。在诊室里不时地发脾气，警觉性高，企图躲到桌子底下藏起来，经劝说才能安静下来。开始在办公室绕圈，不停地开抽屉，玩电话。母亲阻止他也不加理睬，并且干扰和故意打断医生的谈话。母亲否认孩子有自伤行为及自杀企图，无行为紊乱和怪异行为史，她认为“孩子的所作所为都能让人疯了”。患者无认知障碍。学校反映，患者对感兴趣的活动尚能集中精力。
辅助检查：
听觉测验显示双耳听力均在正常范围，神经心理测验显示IQ正常。
问题：
1、最可能的疾病分类学诊断？
2、治疗？
欢迎发表意见，酌情积分奖励！答案将在一周后（11.14）公布。
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诊断
品行障碍
讨论
品行障碍在DSM-Ⅳ-IR中描述为：侵犯他人的基本权利或违反与年龄相称的社会准则和规范，表现一种持久和反复的行为模式。攻击他人或动物、损害财物、欺诈和偷窃行为也被包括在诊断标准之内。本例患者的表现提示，童年期发生品行障碍可能表现为攻击、虐待动物、极端的对抗行为和破坏财物。反社会特质的家族可能会增加儿童品行障碍的发生，因为反社会人格障碍在儿童品行障碍的家庭成员中发生率较高。本文患者的处理取决于父母对孩子的控制能力以及对潜在自伤和伤害他人风险的评估。如果医生和父母确定没有直接的安全危险，可以在门诊先采用行为疗法与精神药物联合的治疗方案。
品行障碍患病率很高，男性多见，常见于社会经济地位较低、人口众多的大家庭以及攻击性家庭。父母的物质滥用、社会经济地位低、对抗行为是预测品行障碍发生的关键因素。对立违抗性障碍可能是品行障碍的前驱表现，大部分品行障碍患者会发展为反社会型人格障碍。因此，反社会人格障碍的诊断标准之一是其在15岁以前是否具有品行障碍的表现。品行障碍被普遍认为预后较差，很有可能发展为慢性病程，需要持久性治疗和监测。早年品行障碍患者也可能合并ADHD，但在晚年患者中少见。遗传学研究提示ADHD与品行障碍共病的儿童与DRD4基因有关；遗传研究还提示，这种共病不可能用独立于ADHD之外的环境影响加以解释。
有迹象表明，青少年的严重品行问题与辍学或在18岁时无业的风险有关。这种关系可以通过影响早年品行问题以及晚年的机遇，如智力、注意力问题，社会经济地位低下等混淆因素加以解释。研究表明，早年品行问题与学习成绩不良和失业有联系，调解青少年一系列的行为过程包括与同龄人的交往模式、物质使用、逃学与学校的问题。儿童品行问题也会增加边缘性和反社会人格障碍的发病风险。
品行障碍可与其他许多障碍共病，如抑郁症和物质滥用，共病对预后有严重不良影响。临床上，亚型的分类主要是根据发病年龄（如儿童发作型和青少年发作型），而不是根据行为是否外显或在应激状态下的自控水平。一部分年轻的双相障碍患者可能存在品行障碍，这种病例的临床表现容易混淆，很可能造成双相障碍的漏诊。双相障碍初期的品行障碍伴有临床病程的轻度恶化，其表现很可能被诊断为早年双相障碍的一个亚型。
药物治疗品行障碍的资料显示，大致来自3种主要的精神药物：心境稳定剂、抗精神病药物及兴奋剂（分别为6个、5个、6个对照研究）。锂是治疗儿童和青少年时期品行障碍最主要的药物（3/4的临床试验证明有效），可有效地控制儿童和青少年品行障碍的攻击行为，但要在谨慎监测下开具处方，它将是整合治疗计划中的重要部分。传统的抗精神病药物被普遍使用（3项研究结果疗效均肯定)，非典型抗精神病药物亦明显有效。甲基芬尼啶能改善一些品行障碍的症状，即便无ADHD症状（6项研究结果均有效）。另外，卡马西平和心得安治疗也是有益的。抗抑郁剂的疗效研究很少，关于治疗品行障碍的效果尚未明确。治疗应根据每个患者的个体情况而定。为保证疗效，必须强调多维度的长程治疗。早期治疗和预防可改善不良的结局。
有证据表明，家庭和父母的干预可有效地减少犯罪活动和住院时间。目前有两种行为疗法最有效：父母管理培训和解决问题技能的培训。父母管理培训是帮助父母学会用合理的方法去奖励孩子的积极行为，防止破坏性行为。父母管理培训是针对较小孩子的治疗选择，而对于较大的孩子，则应该辅加解决问题的技能培训。父母管理培训是治疗品行障碍中研究最完善的疗法之一，美国精神病学协会(APA)称之为“经验性支持治疗”。解决问题的技能培训是一种行为疗法，它能帮助孩子学会做重点事情、控制冲动行为、考虑改变行为，美国精神病学协会称之为“可行有效的治疗”。为获得最佳的治疗效果，近几年其它综合预防措施也得到了发展。有两项大的连续性研究分别是FAST和LIFT研究，已有确切的初步结果。
FAST研究是一项预防品行问题的联合治疗尝试，包括社交技能、情绪自控训练、专业辅导、父母培训、家庭访问，大约需要花几年时间进行培训。LIFT项目是花10周的时间进行干预，包括父母培训、课堂上社会技能项目、课下行为规范项目、老师与父母之间的信息交流。LIFT是为居住在少年犯罪高发地区的小学儿童及其家庭成员设计的。在将来，儿童和青少年的品行障碍及其相关问题应当优先得到研究基金和心理治疗服务等。
临床要点：
1、儿童期的品行障碍比青少年期的品行障碍更容易发生人身方面的攻击，影响同龄人的平等关系，更容易形成持久的品行问题并发展为反社会人格障碍。
2、纵向研究数据表明，语言表达能力发展滞后的儿童是精神疾病高发的危险因素，提示某些精神障碍也可能是语言表达能力损害的间接结果。语言表达障碍的某些类型与精神障碍某些类型之间可能有联系。
3、儿童品行障碍的治疗应该采取综合疗法，包括行为治疗和精神药物治疗。由于患者依从性差以及许多青少年虽有所改善，但仍达不到与同龄人相称的社会功能，因此，这两种疗法是有限的。目前还没有被FDA批准治疗品行障碍的药物。
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