图*北京中西医结合医院肾内科主任李建民教授
西医面对难治肾病综合征多在应用糖皮质激素的基础上联合环磷酰胺、环孢素A、他克莫司、吗替麦考酚酯等，即使患者病情能在临床上缓解，也带来了肝损伤、骨髓抑制等严重的不良反应，严重影响了患者的生活质量。
李建民教授多年来一直致力于难治性肾病综合征的中医药治疗研究，从本病的病名、病因病机、治疗体会的多方面进行着手，提出了分期论治，扶助正气，清利湿热、活血化瘀及综合指导的五项总则。为广大临床患者带去了福音。
今天，小师妹将李建民老师多年治疗难治性肾病综合征的经验总结梳理如下，分享给广大中医师，以期为大家带来诊疗思路与启发。
01
最新定义 诊疗指南
难治性肾病综合征，是指肾病综合征中对肾上腺糖皮质激素治疗效果不佳或无效的肾病综合征，包括以下几种：
①对激素治疗有效但停药2周后复发且反复呈现类似病状，半年内复发2次以上者为频繁复发(FRNS)；
②对激素治疗有效但在激素减量至一定剂量时病情复发，即患者对激素存在依赖性(SDNS)；
③患者对激素治疗无效或抵抗(SRNS)
最新指南定义激素抵抗其为糖皮质激素(泼尼松1mg/kg·d，或相应剂量的其他类型的糖皮质激素)治疗16周无效的肾病综合征患者。
诊断难治性肾病综合征时要排除感染、依从性差、血栓形成等影响临床疗效的因素。
02
中医病名认识
风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；
皮水其脉亦浮，外证浮肿，按之没指，
不恶风，其腹如鼓，
不渴，当发其汗。
正水其脉沉迟，外证自喘；
石水其脉自沉，外证腹满不喘。
—《金匮要略》
中医并没有难治性肾病综合征的病名，根据临床症状可以把本病归属于“水肿”、“癃闭”、“虚劳”、“痞证”、“水饮症”等范畴。
难治性肾病综合症均可见有颜面或(和)下肢水肿，逐渐出现周身重度水肿，甚至在严重时可见有大量胸水、腹水。
李建民教授根据难治性肾病综合症的临床症状，将本病以“水肿”进行命名。
03
病因病机分析
湿胜则濡泄，甚则水闭腑肿。
—《素问·六元正纪大论》
本病的致病外因中以风、寒、湿、热邪为主，外袭肌表，或居处潮湿，或冒雨涉水等入侵，从而导致脏腑功能失调，尤以肺脾肾三脏失司为主。
肺：由于肺开窍于鼻，外合皮毛，故风、寒之邪来犯，首先犯肺，肺失宣降，水液不能输布，致风水相搏流溢于肌肤，遂发为水肿。
脾：湿为阴邪，易阻遏气机，从而使气机升降失常，脾为阴土，为运化水湿的主要器官，故湿邪外侵，留滞体内，常先困脾，而是脾阳不振，运化无权，水湿停聚，发为尿少、水肿、腹水等病症。《素问·经别论》说：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，…”。
肾：先天禀赋薄弱，肾气亏虚，膀胱开合不利，气化失常，水泛肌肤，发为水肿。或因劳倦过度，或久病之后脾肾损伤，水湿输布失常，溢于肌肤，发为水肿。
三焦：热为阳邪，易夹风、夹湿侵袭人体，热邪与风、湿交织在一起，犹如油入面中，阻碍人体气机的正常升降，三焦气机不畅，出现水肿。《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。
从上可以看出津液的生成、输布、排泄及其维持代谢平衡依赖一些列脏腑的生理功能协调平衡，一旦脏腑的功能失调可以发生水肿等临床表现。肺、脾、肾脏腑功能低下，是本病发生的根本原因。
其中《素问·遗篇·刺法论》说“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”指出了疾病的发生与自身的正气虚损有密切的关系。
肾病综合征
Nephrotic syndrome
病因病机
李建民教授认为本病的诱因是外感风、寒、湿、热之邪；
饮食失宜、情绪失常，常常会影响病程及预后；
脏器虚损、肺脾肾功能失常是本病发生的基础及疾病反复发作，缠绵难愈的根本原因。
本病多因外邪入侵，饮食不当、心态失衡，导致肺、脾、肾三脏失司，出现水肿。
同时由于难治性肾病综合征病程长，缠绵难愈，导致肺、脾、肾三脏功能逐渐虚弱，出现气血化源不足；正气虚不能驱除外邪，外邪入里，与脏腑相合生成湿热、水饮；气虚行血不利，血瘀脉道，出现络脉瘀损，形成血瘀。
04
临床治疗体会
李建民教授治疗的难治性肾病综合征，多为几经反复或者病情难于缓解的病人，久服西药疗效不稳定，或因临床副作用不能耐受西药者，现将李教授应用中医治疗膜性肾病之体会，总结如下：
根据缓急，分期论治
提高疗效，缩短病程
病情初期
一般多指发病在1周以内，可见周身重度水肿，伴有胸水、腹水或者心包积液。临床多表现为倦怠乏力、水肿、胸闷、憋气、纳差、尿少，舌淡，水滑苔，脉细弱。
跟着教授上临床
紧抓病机：肾阳虚损，外感风寒湿之邪、内有水饮停滞。
确立治法：以祛除水肿为主，多采用通阳解表利水为原则，
选方用药：方用麻黄附子细辛汤、真武汤、葶苈大枣泻肺汤三方合方进行加减治疗。
方解：
炙麻黄、生姜——宣散外邪，并能提壶揭盖，开宣肺气利水消肿；
细辛——温经通络、制附片温补肾阳，化气行水；
茯苓——健脾渗湿；
白术——补气助阳，健脾燥湿、运化水湿；
白芍——敛阴和营，葶苈子祛水饮；
大枣——补脾，防止利水之剂伤脾气。
一般在此方的基础上加生黄芪、太子参补气行水。
病情恢复期
一般指急性期已过，病情明显缓解，多在发病的半年以上，此时临床主要表现为：周身水肿明显好转，胸水、腹水、心包积液基本消失，乏力较急性期好转，胸闷、憋气不明显、食欲好转，尿量开始增多，大便不规则或大便稀溏，舌淡胖，苔薄，脉细弱。
跟着教授上临床
紧抓病机：脾肾气虚，湿热内蕴，血脉瘀滞证；
确立治法：以补益脾肾、祛湿化瘀、补肾填精为原则；
选方用药：应用通络保肾复方进行加减(基本方药为生黄芪、肉苁蓉、仙灵脾、何首乌、太子参、三七、水蛭、蒲公英、大黄)等。
方解：
生黄芪、太子参、仙灵脾、何首乌补脾益肾之气，蒲公英、大黄——清热泄浊；
三七、水蛭——活血化瘀通络。
现代研究：现在研究通络保肾复方有类似于血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂缬沙坦的作用，增加VEGF在残肾组织中的表达，抑制Ⅰ型胶原积聚，从而达到防止肾纤维化，早期保护残肾功能；通络保肾复方还可以抑制LPS诱导的肾小球足细胞的增殖，减少蛋白尿的发生。
病情稳定期
此期一般在发病半年以上，此时患者水肿、胸水、腹水、心包积液消退，临床多表现为倦怠乏力、四肢沉重，饮食、二便基本正常，舌淡胖，苔薄干，脉细弱。
跟着教授上临床
紧抓病机：肺卫不足，阴液亏耗之证；
确立治法：以顾护肺卫气，补益真阴为原则，来提高人体正气，减少复发为主，此类患者多见于水去阴伤之类患者。
选方用药：治疗上一般以玉屏风散、六味地黄丸进行加减(生黄芪、生白术、防风、熟地、山药、山萸肉、茯苓、羌活、牛蒡子)等，
方解：
黄芪、白术补气，防风、羌活——祛外感风寒湿；
熟地、山萸肉——大补脾肾之阴；
山药——补滋肾胃之阴，胃阴充足，自能纳食，脾胃健则卫气充，能有力防治外邪；
牛蒡子——体滑气香、能润肺，又能利肺，与山药合用为补肺生津之圣品。
补益肺脾肾，扶助正气
为本病治疗之本
本病的发生多由先天肾气不足，后天脾胃失养，导致自身正气亏虚，不能抵御外邪，外邪由表及里，进一步损伤肺脾肾功能，影响水液代谢，而发为本病。
治疗上始终把补益肺、脾、肾作为重中之重，正气充沛，增强了抗病能力，有利于疾病向痊愈方向转化。
跟着教授上临床
在补气药的选择上，李建民教授喜用生黄芪、白术、太子参等，主张补益中气而助肾气。
黄芪——叶天士《本草经解》说，人身之虚，万有不齐，不外乎气血两端。黄芪气味甘温，温以补气，所以补行不足也；补之以味，所以益精不足也。李教授本病治疗生黄芪起始剂量50g，用其补气升阳利水。
生白术——性温而不燥，气香不窜味苦微甘，善健脾胃消痰水，白术具有土德之全，为后天滋生之要药，故能用于金、木、水、火四脏，皆有所补益也，用之补气助阳除湿，用量在30～50g之间。
太子参——性甘温，能回元气于无有，五脏之虚所引而至，用之补肺补脾，用量在30g。
在应用补气药物时常常会配伍甘寒之品芦根、地骨皮、天花粉、丹皮等清热生津，防止过于温燥伤阴，又无苦寒药物(如黄柏、知母等)败胃，影响补益药疗效之弊。
补气药配伍陈皮、枳壳等，使其补中有行，补而不滞。
不忘清热利湿之品
饮食不节、过食肥甘厚味，脏腑功能失调，脾失健运，酿湿生热，蕴结下焦，清浊不分，导致蛋白尿难于消除，刘宝厚教授曾提出：“湿热不除，蛋白不消”。
李教授在治疗本病时强调，清利湿热要贯穿疾病治疗的始终。
根据患者的临床症状、饮食、睡眠，二便及舌质、舌苔判断湿热孰轻孰重，确定清热或祛湿的偏重；
判断湿热所在脏腑的不同，确定清利湿热的方法；
判定湿热在经、在腑，确定清利湿热的原则。
湿热部位偏重于肝胆，热重于湿，多以茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤、甘露饮等加减，而湿重于热以茵陈五苓散进行加减；
湿热部位偏重于胃肠，且热重于湿，多以承气汤加减，而湿重于热多以三仁汤、平胃散等进行加减；
湿热部位在下焦，热重于湿，多以四妙丸、二妙丸进行加减，而湿重于热者多以萆薢分清饮加减治疗；
湿热停留咽喉者，以银翘散进行加减；
湿热停留在经络、关节者以麻杏薏甘汤进行加减；
湿热在皮肤者多以五味消毒饮进行加减等。
除这些方药加减外，李教授喜用车前子、车前草、白茅根、土茯苓、石苇、冬葵子、白花蛇舌草、虎杖、滑石等清利湿热，湿热清除后有利于快速缓解病情，并能减少疾病复发。
重视活血化瘀通络
巢元方在《诸病源候论》提到“夫水之病，皆生于脏腑…，寻其病根，皆为荣卫不调，经脉否涩，…水气流溢，盈散皮肤，故令遍体肿满…”，表明：血病不离乎于水，水病亦不离乎于血。
唐容川《血证论》云：“…瘀血化水而肿，是血病兼水也。”“血积既久，亦能化为痰水。”由此可见，水停可致血瘀，血瘀又可致水肿，二者互为因果。
吕仁和教授对慢性肾脏病提出了“肾络微型癥瘕”理论，认为久病入络，造成气滞、血瘀、毒留，结为瘕，聚积于肾络，即形成肾络微型瘕。
刘宝厚教授在治疗慢性肾病蛋白尿中指出“瘀血不除、肾气不复”。
从上述医家的论述中可以看出，血瘀在慢性肾脏病的发生、发展及预后转归中占有重要地位。
而现代微观病理学认为：难治性肾病综合征血液存在“浓，粘，凝，聚”的特点，易导致血栓形成，与传统医学的瘀血观点相吻合。
李教授根据多年的临床经验，提出了肾络瘀痹理论，认为本病的病机在肺脾肾亏虚的基础上存在毒瘀互结，治疗中重视活血化瘀，认为活血化瘀药物要贯穿治疗的全过程。
在活血化瘀药物选择上，喜用水蛭、三七、土鳖虫、丹参、三棱、莪术、益母草、红花等。
水蛭——原为嗜血之物，故善破瘀血，而其性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，为其气腐，其气味与瘀血相感召，故但破瘀血而不伤新血；
三七——张锡纯云：“三七，味苦微甘，性平，化瘀血而不伤新血，允为理血妙品。
土鳖虫——主留血壅瘀，心腹寒热洗洗，能祛坚积癥瘕，有下乳通经之妙；
丹参——《本经》谓其破宿血，生新血，疏通血脉…行血之良品；
三棱、莪术——为血中气药，脾裹血，肺主气，宜并入焉。盖血随气行，气聚则血下流，故生癥瘕之患，非术棱不治。
益母草——活血祛瘀、利水消肿。
李教授在利用上述活血药中多根据病情灵活配伍。
配伍太子参、白术、黄芪补气利水；
配伍桂枝、制附片、麻黄温阳化气利水；
配伍猪苓、生地、白芍养阴利水；
配伍枳壳、香附、乌药、陈皮等行气利水，临床中取得较好临床效果。
需要综合指导
难治性肾病综合征病程缠绵，对于处于疾病痛苦中的患者及家属来说，度过这段时间，非常困难。
李教授根据自己的临证经验，在临床上运用综合指导，帮助患者增加了生活的乐趣，有利于病情恢复。
首先树立战胜疾病的信心，保持乐观心情；
其次强调热爱自然，沐浴阳光，适当运动，以行劳而不倦为度，以利于全身气血流畅，提高抗病能力；
再次生活规律，做到晨则醒，昏则定，睡眠充足。
合理饮食，低蛋白血症是难治性肾病综合症的难点、重点，低蛋白血使水肿难消，药效减退，同时形成高粘高凝状态，易诱发血栓形成，因此纠正低蛋白血症成为本病的治疗关键。
李教授利用平时饮食调理，来提高血浆白蛋白，减少蛋白尿，取得较好的临床效果。
嘱患者每天吃2～3个鸡蛋清，每天喝250ml奶粉，最好为羊奶粉。
同时临床上喜用药膳，鲤鱼山药冬瓜汤(鲤鱼1斤，冬瓜半斤，鉄棍山药半斤，葱白1段，生姜3片，炖熟后食肉喝汤，此为2天量)。
孟铣在《食疗本草》说，鲤鱼肉白煮食之，疗水肿脚满，下气。
王孟英在《随息居饮食谱》说，鲤鱼味甘，下气，功专行水，通乳、利小便，涤饮止咳嗽…。
李教授认为：根据病情缓解情况而定，选择蛋白尿摄入量为0.8～1.4g/kg体重。鱼蛋白质丰富，易吸收，能补充人体内白蛋白；山药能滋阴又能利湿，能润滑又能收涩，能补肺，补肾兼补脾胃，且其含蛋白质最多，在滋补药中诚为上品，特性平和，宜多服久服；冬瓜，味甘微寒，除少腹水胀，利小便、止消渴；葱《备急千金要方》说，其味辛温，宜肺…补中气不足。
通过饮食的调理，使患者自身正气提升，免疫力增强，有利于疾病的向愈发展。
05
结 语
难治性肾病综合征，在单纯西医治疗后出现病情易反复，缓解慢，甚至出现严重不良反应，当患者出现此种情况，一般寻求中医治疗。
李建民教授运用分期论治，早期重视水饮痰水、水湿、湿热，后期扶助正气，清利湿热、活血化瘀、配以综合指导的五项总则治疗后，通过改善患者的内环境，提高其防病、抗病能力，常常能收到奇效。
其中多数患者病情得到有效缓解，能够带病延年；部分能完全恢复健康，过上正常人应有的生活。
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