癫痫的病因诊断

对癫痫病因的寻找是癫痫诊断中的重要步骤，其对于选择治疗、判断预后有帮助。一方面，病史、家族史等能够提供一定的帮助，如家族的遗传背景，既往头颅外伤史或中枢神经系统感染史等；另外一方面，现代高分辨率的影像学对于病因也有很好的提示，能够发现结构性异常，如皮质发育畸形、新生肿物的发现等。

一、根据引起癫痫的病因不同，可以分为特发性癫痫、症状性癫痫以及隐源性癫痫。

（一） 特发性(idiopathic)：是指除了存在或者可疑的遗传因素以外，缺乏其他的病因。多在青春期前起病，预后良好，但并不是临床查不到病因的就是特发性癫痫。现在的研究显示，特发性癫痫多为中枢神经系统的离子通道病。

（二）        症状性(symptomatic)：由于各种原因造成的中枢神经系统病变或者异常，包括脑结构异常或者影响脑功能的各种因素。在这一类，癫痫发作是其的一个症状或者主要症状。值得注意的是，少部分遗传性疾病，造成了发育的异常、代谢的异常或者其他的进行性病程，仍然为症状性癫痫的范畴。随着医学的进步和检查手段的不断发展和丰富，能够寻找到病因的癫痫病例越来越多。

（三）        隐源性（cryptogenic）：可能为症状性。尽管临床的某些特征提示为症状性的，但是，目前的手段难以寻找到病因。

病因与年龄的关系较为密切，不同的年龄组往往有不同的病因范围（见表2-9）。

表2-9  不同的年龄组常见病因

新生儿及婴儿期

先天以及围产期因素（缺氧、窒息、头颅产伤）、遗传代谢性疾病、皮质发育异常所致的畸形等

儿童以及青春期

特发性（与遗传因素有关）、先天以及围产期因素（缺氧、窒息、头颅产伤）、中枢神经系统感染、脑发育异常等

成人期

头颅外伤、脑肿瘤、中枢神经系统感染性因素等

老年期

脑血管意外、脑肿瘤、代谢性疾病、变性病等

二、  遗传因素

遗传因素是导致癫痫、尤其是经典的特发性癫痫的重要原因。分子遗传学研究发现，大部分遗传性癫痫的分子机制为离子通道或相关分子的结构或功能改变。到目前为止，已明确的遗传性癫痫的致病基因见表2-10。今后癫痫的诊断将有可能由表型（发作类型和癫痫综合征）逐步向表型＋基因型诊断方向发展。癫痫的基因型诊断不仅可进行遗传咨询，而且有可能指导临床治疗。理论上某种离子通道病变的患者可以使用作用于该通道的药物治疗。

表2-10  部分已知的单基因及多基因遗传性癫痫

癫痫类型

致病基因

基因产物

单基因遗传性癫痫

良性家族性新生儿癫痫

良性家族性新生儿婴儿癫痫

全面性癫痫伴热性惊厥附加症

婴儿重症肌阵挛癫痫

常染色体显性遗传性夜发性额叶癫痫

青少年肌阵挛性癫痫

常染色体遗传性伴听觉特征的部分性癫痫

多基因遗传性癫痫

特发性全面性癫痫

儿童失神性癫痫

青少年肌阵挛性癫痫

KCNQ2, KCNQ3

SCN2A

SCN1B, SCN1A, SCN2A

GABAG2

SCN1A

CHRNA4, CHRNB2

GABRA1

LGI1

CLCN2

GABRD

CACNA1H

BRD2

EFHC1, EFHC2

M型钾通道Q2、Q3亚单位

Ⅱ型钠通道α亚单位

钠通道β亚单位，Ⅰ、Ⅱ型α亚单位

GABAA受体亚单位

Ⅰ型钠通道α亚单位

烟碱型乙酰胆碱受体α4、β2亚单位

GABAα亚单位

富亮氨酸胶质瘤失活蛋白

氯离子通道

GABAδ亚单位

T-型钙通道

转录调节因子

钙感受器等

三、与癫痫发作或癫痫综合征相关的疾病

（一） 与癫痫发作或癫痫综合征相关的疾病分类如表2-11所示。

（二）部分伴有癫痫发作的特殊综合征

1.  神经皮肤综合征：是源于外胚层组织的器官发育异常而导致的疾病，临床为多系统受累，癫痫发作是常见的表现。

（1）            结节性硬化（tuberous sclerosis, TS）：本病为单基因遗传，临床特征为口周三角区为中心的皮脂腺瘤皮肤血管纤维瘤、皮肤色素脱失斑、癫痫发作和智能发育迟缓。在不同的时期可以导致不同的表现或者发作类型，如在婴幼儿可以导致婴儿痉挛以及LGS，在成年期多为部分性癫痫。药物控制效果不佳，多为难治性。

（2）            神经纤维瘤病(neurofibromatosis)：为常染色体显性遗传，主要的临床特点为牛奶咖啡色的皮肤色素斑和周围神经的多发性大小不一的神经纤维瘤。临床部分病例伴有癫痫发作，多为青少年发病的部分性发作类型。

（3）      脑面血管瘤病：又称Sturge-weber 综合征，多为散发病例。以一侧面部三叉神经分布区内有不规则的血管斑痣、癫痫发作和青光眼为特征，合并有同侧的软脑膜血管瘤和毛细血管畸形。癫痫发作为部分性发作类型。

2.  线粒体病：是由于线粒体功能障碍，导致的多系统病变，累及中枢神经系统则容易出现不易控制的癫痫发作。

（1）            肌阵挛癫痫伴破碎红纤维（MERRF）：多在儿童期发病，主要特征为进行性的肌阵挛发作和肢体无力以及小脑性共济失调。

（2）            线粒体肌脑病伴高乳酸血症和卒中样癫痫（MELAS）：多于青春期发病，临床表现为卒中样发作和反复的癫痫发作，伴有偏盲或者皮质盲。癫痫发作的类型多为部分性，药物治疗效果欠佳。

表2-11  经常与癫痫发作或癫痫综合征相关的疾病分类

疾病分组

具体的疾病

疾病分组

具体的疾病

进行性肌阵挛癫痫

神经皮肤病变

皮质发育异常所致的畸形

其他大脑畸形

肿瘤

染色体异常

蜡样褐脂质沉积症

（涎酸沉积症）

Lafora病

Unverricht-Lundborg病

神经轴索营养不良

MERRF

齿状核红核苍白球路易体萎缩

其他

结节性硬化

神经纤维瘤病

伊藤黑色素减少症

表皮痣综合征

Sturge-Weber综合征

孤立的无脑回畸形

Miller-Dieker综合征

X连锁无脑回畸形

皮质下带状灰质异位

脑室周围结节样灰质异位

局灶性灰质异位

半侧巨脑回

双侧大脑外侧裂周围综合征

单侧多处小脑回畸形

裂脑畸形

局灶或多灶性皮质发育不良

灰质皮质轻微的发育不良

Aicardi综合征

PEHO综合征

肢端胼胝体综合征

其他

DNET

神经节细胞瘤

神经胶质瘤

海绵状血管瘤

星形细胞瘤

丘脑下部错构瘤（伴有痴笑发作）

其他

部分性4P单体或Wolf-Hirschhorn综合征

12P三体征

15染色体倒位复制综合征

环状20染色体

其他

伴复杂发病机制的单基因孟德尔遗传病

遗传性代谢性疾病

出生前或围产期缺血或缺氧性损伤或大脑感染造成的非进行性脑病

出生后感染

其他生后因素

其他

脆性X综合征

Angelman综合征

Rett综合征

其他

非酮性高甘氨酸血症

D-甘氨酸血症

丙酸血症

亚硫酸盐氧化酶缺乏症

果糖1，6－二磷酸酶缺乏症

其他有机酸尿症

吡哆醇依赖症

氨基酸病（苯丙酮尿症，其他）

尿素循环障碍

碳水化合物代谢异常

生物素代谢异常

叶酸和维生素B12代谢异常

葡萄糖转运蛋白缺乏

Menkes病

糖元累积病

Krabbe病

延胡索酸酶缺乏

过氧化物体病

Sanfilippo综合征

线粒体病

脑穿通畸形

脑室周围白质软化

小头畸形

弓形体原虫病、CVI、HIV等造成大脑钙化和其他损伤

脑囊虫病

疱疹性脑炎

细菌性脑膜炎

其他

头部外伤

酒精或其他药物滥用

卒中

其他

腹部疾病（癫痫伴有枕叶钙化和腹部疾病）

Northern癫痫综合征

Coffin-lowry综合征

Alzheimer综合征

Huntington病

Alper病

注：RRF具有破碎红纤维肌阵挛癫痫；DNET胚胎期发育不良神经上皮肿瘤；MELAS线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作

CVI脑血管意外；HIV人类免疫缺陷病毒