特殊情况下的心肺复苏

特殊情况下发生心脏、呼吸骤停各自有其特点,心肺复苏时需要适当调整方法,区别实施。包括:淹溺、低温、电击或雷击、创伤及妊娠。

淹溺

淹溺(drowning)是呼吸道被液体淹没而引起窒息的过程,最重要的复苏措施是尽快恢复通气和氧供,缺氧时间长短决定溺水者是否发生心脏停搏并关系着预后。现场复苏方法如下:

1.水中救起 发现溺水者,立即从水中将其救起,施救时急救人员必须注意自身安全。如发现淹溺者颈部明显受伤应考虑颈部固定保护。

2.人工通气 人工通气是淹溺复苏重要的措施，如未发生心脏骤停迅速人工通气可增加淹溺者的存活机会。人工呼吸可在淹溺者救上岸或还在浅水区时就开始实施。大多数淹溺者在溺水过程中只会吸入少量的水,并不造成气道梗阻，人工呼吸前只适当清除溺水者口中可视的异物,急救人员无须常规倒空淹溺者呼吸道中液体。

3.胸外按压 检查淹溺者无意识、无呼吸后,立即胸外心脏按压，按压/通气比为30:2。冷水淹溺时,淹溺者的动脉搏动难以触及，即使专业急救人员检查颈动脉搏动,也不能超过10秒。

4.其他情况 处理淹溺者多伴有低体温，在复苏时要按低温治疗处理。复苏过程中出现呕吐，应将其头部偏向一侧，用手指、纱布等清除或用吸引器抽吸呕吐物。

雷、电击

雷击(lightning strikes)、电击(eleerie shock)是电流对心脏、脑、血管平滑肌直接作用,以及电能在体内转化为热能产生的热效应损伤。电流作用于心肌导致心室颤动和心室静止是雷、电击死亡的首位原因。部分患者导致呼吸停止，其原因是:①电流经过头部引起延髓呼吸中枢抑制;②触电时隔肌和胸壁肌肉强直性抽搐;③长时间的呼吸肌麻痹。复苏的特点如下:

1.急救人员施救前首先确认急救现场安全，自身无受电击的危险。

2.患者无意识呼吸、脉搏,立即开始CPR,求助EMS系统,尽可能早期行电除颤。遭受雷、电击的患者没有心肺基础疾病,立即实施CPR,存活可能性较大，甚至需要超过一般CPR要求的时间。

3.雷、电击均可导致复合性外伤,可有头颈部和脊柱损伤。应注意保护和制动。患者燃烧的衣服、鞋、皮带应以去除，避免进一步损伤。

4.颌面部和颈前等部位有烧伤的患者，可能出现软组织肿胀而导致呼吸困难，即使存在自主呼吸，也应尽早气管插管建立人工气道。

5.对有低血容量性休克和广泛组织损伤的患者，应迅速静脉补液，抗休克治疗，维持水、电解质平衡，保持足够的尿量,以促进组织损伤时产生的肌红蛋白、钾离子等排出体外。

低温

严重低体温(<30°C )伴随心排血量和组织灌注下降，机体功能显著降低，表现出临床死亡征象，低温时，心脏对药物、起搏刺激及电除颤反应性明显下降，因此，低温致心脏骤停的救治原则是在积极处理低体温同时进行CPR。

(一)保温与复温

1.保温除去患者湿的衣物，避免继续暴露于低温环境,以防热量进一步丢失。

2.复温复温方法的选择取决于患者有无灌注、心律以及体温下降程度。

(1)按患者中心体温可将体温下降程度分为:①轻度低体温(>34°C);②中度低体温(30-34°C );③重度低体温(<30°C )。

(2)复温方式:①被动复温:覆盖保暖毯或将患者置于温暖环境;②主动体外复温:通过加热装置包括热辐射、强制性热空气通风和热水袋等进行复温;③主动体内复温:指采用加温加湿给氧(42~46°C )，加温静脉输液(43°C )，腹腔灌洗、食管复温导管和体外循环等有创性技术复温。

(3)复温方式选择:有灌注节律的轻度低体温患者采用被动复温;有灌注节律的中度低体温患者采用主动体外复温，重度低体温和无灌注心律的心脏骤停患者采用主动体内复温。

(二)复苏的特殊方法

1.患者还未出现心脏呼吸骤停时，重点处理复温, 一旦出现心脏呼吸骤停,要边CPR边复温。

2.人工通气时尽可能给予加温(32-34°C )加湿氧气面罩通气。

3.低温时电除颤效能下降。中心体温<30°C时,电除颤往往无效。存在室颤时,可立即给予1次电除颤，如室颤仍存在，则应继续CPR和复温,体温达到30°C以上考虑再次除颤。

4.低温时间超过45~60分钟的患者在复温过程中血管扩张、血管床容量增大,需要及时进行补液治疗。

创伤

创伤致心脏骤停的主要原因包括:①气道阻塞严重开放性气胸和支气管损伤或胸腹联合伤等导致缺氧;②心脏、主动脉或肺动脉等重要脏器损伤;③严重头部创伤影响生命中枢:④张力性气胸或心脏压塞导致心排血量急剧下降;⑤大量血液丢失导致低血容量和氧输送障碍。创伤性心脏骤停患者复苏成功率极低:

1.现场实施CPR，对怀疑颈部损伤者开放气道时应采用托颌法，以免损伤脊髓。如有可能，安装固定患者头颈部的颈托。

2.评估患者呼吸状况,如果无呼吸或呼吸浅慢，立即进行面罩、球囊通气。通气中如未见患者胸廓起伏,要注意出现张力性气胸和血胸。在复苏过程中应注意检查患者潜在的致命伤，根据情况做出相应处理.

妊娠

急救人员在妊娠妇女复苏的过程中，要尽力抢救母亲和胎儿两个生命，同时要考虑到孕妇孕产期生理改变的因素，正常妊娠时孕妇心排血量、血容量增加50% ;妊娠20周后，孕妇处于仰卧位时，增大的子官压迫内脏血管减少血液回流心排血量可下降25% ，CPR时应考虑到这一影响因素。

对危重症女应采取以下措施预防心脏骤停的发生:①左侧卧位:②吸入纯氧;③建立静脉通路并静脉输液:④考虑可能引起孕妇发生心脏骤停的可逆因素,并积极处理。孕妇可能因妊娠和非妊娠因素发生心脏骤停，通常包括硫酸镁等药物过量，急性冠脉综合征，羊水栓塞、子痫以及先兆子痫、肺栓塞、脑卒中、创伤、主动脉夹层等。

现场复苏的特点如下:

1. 孕妇体内激素水平的改变可以促使胃食管括约肌松弛,增加反流的发生率。

2.对无意识孕妇进行人工通气时应持续压迫环状软骨以防止误吸。

3.为了减少妊娠子宫对静脉回流和心排血量的影响,可以将一个垫子(如枕头)放在患者有腹部侧方，使其向左侧倾斜15 ~30°，然后实施胸外按压，由于肠肌抬高的影响，胸外按压可取胸骨中间稍上部位。

4.气管插管时也应按压环状软骨以防止误吸。因为孕妇可能存在气道水肿，使用的气管导管内径要较非妊娠妇女使用的小0.5~ 1.0mm。

5. 一旦孕妇发生心脏骤停，应该考虑是否有必要行急诊剖宫产手术。妊娠20周后子宫达到一定大小可产生阻碍静脉回流的作用，而妊娠24- 25周后胎儿才有存活的可能。因此妊娠<20周的孕妇不应该考虑急诊剖宫产手术，妊娠20-23周的孕妇施行急诊剖宫产手术对复苏孕妇有利，但不可能挽救婴儿的生命。妊娠24-25周以上实施急诊剖宫产手术对于挽救母亲和胎儿生命均可能有利。急诊剖宫产手术应尽量在孕妇心脏骤停5分钟内实施。

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