前言
JAMA于2月11日发表文章“Time to Retire the Concept of Transient Ischemic Attack”，提出要放弃短暂性脑缺血发作这一概念，原因何在？本公众号对文章内容进行了翻译，以飨读者。
本文来源：J. Donald Easton，S. Claiborne Johnston. Time to retire the concept of transient ischemic attack[J]. JAMA，2022. DOI：10.1001/jama.2022.0300.
短暂性脑缺血发作(TIA)这一临床术语，多用于对个别病例的不确定诊断。随着脑成像技术的改进和对急性脑缺血自然病程更深入的了解，这一诊断的效用已在逐渐减弱。目前的TIA概念描述了一种与脑损伤无关的缺血发作症状，但最近的证据表明，此类缺血事件非常罕见，且脑损伤几乎总是发生在缺血期间。因此，如今是时候重新评估TIA这一临床术语在概念上的合理性和实用性了。
1975年，美国国立卫生研究院委员会审议了有关脑血管疾病的分类和诊断问题，其中包括委员会所提到的短暂性局灶性脑缺血发作，“这是血管来源的暂时性和局灶性脑功能障碍发作，起病迅速（在不到5分钟内从没有症状发展到最大症状，通常不到1分钟），通常持续2~15分钟，但偶尔持续长达1天（24小时）”这些发作被称为TIA，最长持续时间为24小时。该定义旨在为区分可能患有潜在脑梗死（缺血性中风）的患者和可能没有潜在脑梗死（TIA）患者提供相同基础。这种方法假设TIA 与脑缺血的完全消退相关，其发生速度足够快，仅导致短暂的症状，而不会导致永久性脑损伤。
随着磁共振成像（MRI）在1990年代更频繁的使用，很明显，许多经历过TIA的患者在脑成像中都有梗塞的证据。因此，TIA中风神经研究工作组召开会议审议并提出了TIA的新定义，并于2002年发布。此外，许多卫生专业人员和公众倾向于认为TIA 是良性的，中风是严重的。工作组认为这种关于TIA的看法是不正确的，并将TIA 和中风视为涉及脑缺血严重疾病的连续统一体。两者都是当前或即将发生残疾和死亡风险的标志。新的影像学研究清楚表明，传统的基于时间的TIA定义并没有像最初预期的那样区分一组没有永久性脑损伤的个体。
此外，对于预后而言，24小时、6小时、1小时或5分钟的症状持续时间没有什么特别之处。该小组提出了一个新的基于组织而不是时间的定义：“TIA是由局灶性脑或视网膜缺血引起的神经功能障碍的短暂发作，临床症状通常持续不到1小时，并且没有急性梗死的证据”。
2009年，美国心脏协会/美国中风协会为医疗保健专业人员发表了题为“短暂性脑缺血发作的定义和评估”科学声明。该声明最终确定了基于组织的TIA定义：“由局灶性脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂神经功能障碍发作，没有急性梗塞。”因为涉及脊髓的缺血性事件并不常见并且通常不被认为是中风，所以这些事件很容易从定义中省略。但是，在这份声明中，不再提及时间。2013年，Sacco教授及其同事解决了继续考虑TIA的基于组织和时间的定义问题，因为全球范围内不同的成像方式和技术的使用各不相同，特别是当长期中风发病率的时间趋势正在被确定时。
成像技术的进步使得足以导致短暂症状的脑缺血通常不会产生任何脑损伤的观点变得不再可靠。如果在缺血事件后使用计算机断层扫描对大脑进行成像，则可能会看到一些梗塞灶。如果在0.15T下使用MRI对同一大脑进行成像，则可能会出现更多的梗塞灶。在1.5T和3T下，甚至可能会看到更多的梗塞灶。目前，7T甚至11T超导磁体已经可用，并且正在开发用于从血流动力学中识别脑梗塞的高灵敏度检查方法。此外，组织病理学研究表明，即使没有发生明显的组织梗塞，也会发生神经元脱落。
鉴于在每分钟缺血期间神经元、突触和有髓纤维的损失速度极快，即使在现代定义下，定义为TIA的优势很可能与持久的脑组织损伤有关，前提是临床医生可以确信临床事件是由于短暂性缺血或梗死而不是与TIA混淆的疾病（例如局灶性癫痫发作、偏头痛先兆、代谢紊乱或晕厥）。
根据2009年制定的TIA定义，意味着不存在TIA（脑缺血的短暂发作，其发生速度足够快，仅引起短暂的症状，没有永久性脑损伤）。相反，有症状的局灶性脑缺血事件都应该被认为是脑梗塞，可能是轻微的、中度的、严重的或致命的，并且可能会或可能不会被现代成像技术检测到。
根据美国国立卫生研究院卒中量表评分，症状性脑梗死范围为轻微(0)、轻度(1~5)、中度(6~14)、重度(≥15)或致命。简而言之，这些都是从最小到最大的连续性缺血性中风。TIA是轻微的缺血性中风，应该这样命名，术语TIA应该被淘汰。
心脏病专家一直在努力解决急性冠状动脉综合征(ACS)的定义和标准这一类似难题。在ACS中，随着从测量血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)到乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、CK-MB和肌钙蛋白的进展，梗塞的发生率似乎在增加，而无梗塞的真性心绞痛在减少。不稳定型心绞痛已被纳入ACS且较少单独使用。不稳定型心绞痛和心肌梗塞之间的共同点比任何差异都重要得多。脑动脉和冠状动脉的缺血事件没有本质区别。
即使在进行理想的脑梗死评估时，确实存在短暂性脑缺血发作，但将TIA与轻微卒中区分开来的效用仍不清楚。两者都处于未来脑缺血的高风险中，都对相似的治疗有反应，并且都可能对患者产生相似的影响。ABCD（年龄、血压、临床特征、TIA 持续时间和是否存在糖尿病）评分可以提供相当可靠的衡量标准。鉴于此，在定义TIA上花费时间和精力似乎是错误的。相反，是时候接受之前提出的急性缺血性脑血管综合征并淘汰TIA 了。正如心脏病学家已经解决了他们对ACS重新定义的演变，神经学家应该解决他们对急性缺血性脑血管综合征重新定义的演变。
相关文献
2019年NICE《大于16岁人群卒中和短暂性脑缺血发作的诊断和初期管理指南》解读（二） 👈
2019 年NICE《大于16岁人群卒中和短暂性脑缺血发作的诊断和初期管理指南》解读（一） 👈
双抗治疗轻型缺血性卒中或短暂性脑缺血发作——从临床指南到真实世界研究 👈
2010—2019年卒中后认知障碍相关研究的可视化分析 👈
趋化因子CXCL12和可溶性血管细胞黏附因子1对短暂性脑缺血发作后短期缺血性脑卒中发生风险的预测价值研究 👈
增强型体外反搏治疗动脉粥样硬化性心血管疾病的研究进展 👈
单中心非瓣膜性心房颤动患者抗栓现状分析及建议 👈
血清视锥蛋白样蛋白1和CXC型趋化因子配体16及抗心磷脂抗体水平与急性脑梗死患者病情及预后的关系研究 👈
小儿脑性瘫痪早期诊断中生化指标的研究进展 👈
