与按项目付费相比，DRG/DIP“平均打包预付”的付费逻辑更加科学、精准、透明，在实现医疗服务精准定价的同时，也有助于挤压按项目付费的过度医疗水分，引导医疗机构产生提质、控费、增效的内生动力，同时也在一定程度上能够起到遏制欺诈骗保行为的作用。
目前的监管理念和监管方式仍延续按项目付费的监管思路与手段，存在监管依据不足、监管力量薄弱、监管力度不够、监管方式不健全等问题[3,4]。因此，如何精准识别DRG/DIP付费下的异化行为，实施针对性的监管方式和监管制度，提升医保基金监管效能，前提是对DRG/DIP付费的异化行为类型、内涵和外延表现做出清晰界定。那么具体主要包含哪几个方面呢？让我们一起来看看吧~
医疗行为异化发生于患者入院接受诊疗到出院结算的全过程，涉及咨询、问诊、诊断、检查、治疗、用药、护理、康复等环节。由于医疗的专业性和医患保三方信息不对称，医保部门难以对临床诊疗过程中医生的诊疗行为进行直接监管和实时监控，且这类行为具有较强隐蔽性，给医保基金监管带来巨大挑战。从具体行为表现来看，可以总结为七种类型。（见表2）。
①挑选病人
DRG/DIP打包支付确定了病组（种）的既定支付额度，在床位和诊疗资源有限的情况下，医疗机构会有计划地调整病源结构，出现以病组（种）“结余率”为标准挑选轻症入院、推诿重症病人，甚至向异地就医推诿等行为表现。
②治疗不足
在DRG/DIP“支付天花板”效应影响下，医疗机构为了管控成本而过度控费，容易产生治疗不足问题，其结果一方面会影响医疗质量和康复水平，另一方面会引发住院天数过度下降、低倍率病例占比过高、医疗机构整体结余率过多等问题。
从实践来看，外科病例以缩短住院天数为主要表现形式，即对尚未达到出院标准的患者提前出院或转为康复治疗；内科病例主要表现为一旦费用接近基准支付额度，即要求病人出院。这些行为易在资源消耗较高的病组（种）中出现，容易引发患者出院后生存质量下降和再入院率提升等医疗安全风险。
比如，入组为“RE13 恶性增生性疾患的化学治疗和/或其他治疗，伴一般合并症或并发症”病例，但收费项目数据中缺少化疗药品明细，存在缩减必要服务项目行为。
③过度医疗
DRG/DIP付费同样会产生过度医疗问题，其行为产生机理与按项目付费有所不同。在适应DRG/DIP支付规则后，医疗机构出于维持总收入规模和提高CMI指标值的考量，不会过度控制医疗总费用，反而存在过度医疗的行为动机，通过冲高医疗费用等方式来抬高基准病组（种）的权重（分值）、提升CMI值。同时，医保现行的价格政策对过度医疗行为也产生了一定影响，在DRG/DIP的病组（种）成本中，药品和耗材由于谈判与集采政策的影响而大幅度降价，但体现医务人员劳务价值的医疗服务价格调整却不及预期，医疗服务提供方会为维持总费用额度会产生过度医疗的行为表现。
④术式升级
DRG/DIP基于主要诊断进行分组，主要诊断不同支付标准亦不同，一般而言，操作病组（种）比保守治疗病组（种）的支付额度高，外科手术病组（种）比内科治疗病组（种）的支付额度高。
因此，在治疗环节，医疗机构为获得更大利益，容易出现人为地调整治疗方案、改变病例入组结果而导致术式升级的异化现象，通常表现在内科医技化、内科手术化、外科术式升级等行为。
不同学科的具体表现形式不同，儿科、中医内科、康复科因分组少、权重低、费用少，易出现内科外科化行为；重症、血液、感染等学科的费用和诊疗方案变异性大，而现行的DRG/DIP政策对疾病风险等级（伴有并发症和合并症）的认定较为粗略，如DRG技术规范中仅划分为“没有、有、严重”三类，因此医疗机构会利用疾病风险等级调整方法较粗的技术特点，人为调整手术级别和手术数量来增加资源消耗、获取更多医保支付额度。
例如，病例实际为肿瘤支持治疗，应进入内科组，医院上传诊断为肿瘤化学治疗，上传静脉注射化疗药物操作，进入RE1恶性增生性疾患的化学治疗和/或其他治疗组。
⑤分解住院
DRG/DIP付费是对单次住院的费用进行打包支付，医疗机构为避免实际费用超过打包额度或获得更多结余额度，可能通过分解住院来降低次均费用，或者分解高额收费来规避监管，即将一次完整的住院治疗或手术过程进行拆解，从而获得两次及两次以上DRG/DIP结算的行为称为分解住院，这类行为常见于疑难危重症等资源消耗较高的病组（种）或者伴有合并症或并发症的病例。
另外，出院14天内无正当理由未向经办机构报备的连续住院也视为分解住院。比如，患者诊断为“r06.501鼾症，行手术扁桃体伴腺样体等离子切除术”入院5天，术后24小时内患者再次入院，并诊断为“t81.005手术后扁桃体出血”，明显将术后的延续治疗分解为二次住院。
⑥费用转嫁
DRG/DIP付费后，医疗机构为了获得更多支付结余或减少超支，会出现费用转嫁行为，从患者和医保身上获取额外的费用补偿。常见的费用转嫁包括向门诊和自费部分嫁转，向门诊嫁转主要表现住院层面的费用转移到门诊支付，如住院部分的检查和检验项目放在门诊自费收取；向自费部分嫁转除了表现为常规地向目录外转嫁，还有引导患者或家属到院外自费购药等行为，例如，部分肿瘤患者入院后所需的化疗、靶向治疗、免疫治疗等高值药品。
此外，费用转嫁还需关注医保高倍率和特病单议等政策漏洞的隐蔽异化行为，目前诸多地区制定了高倍率、特病单议、创新除外等按项目豁免的配套政策，在高倍率病例界定不严格、豁免支付门槛设置较低、医保审核较宽松的情况下，医疗机构会出现利用这种政策红利反向诱导按项目支付的费用嫁转现象。
⑦医疗质量下降
医疗机构在应对DRG/DIP付费过程中，由于过度控制医疗费用容易忽视医疗服务质量，医疗投入的缩减和不规范的诊疗会引发医疗质量下降的后果。医疗质量下降风险容易在低倍率、有并发症或合并症、综合病种、超资源消耗等病例中出现。
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医疗机构如果不能正确转变运营管理理念，及时调整内部管理机制以适应DRG/DIP付费，很容易引发医院管理行为异化（见表3）。其中，编码套高、低标准入院和医院不合理的绩效分配问题是DRG/DIP付费后医保部门和医疗机构应关注的重点，具体分析如下。
①编码套高
编码套高行为是DRG/DIP付费下最典型的异化行为表现，也是医保基金监管的重难点[7]。医疗机构为获取更高额度的医保结算费用，通过编码员调整诊断和编码填写，产生以支付标准较高的诊断或手术替换支付标准较低的诊断或手术，或者上传实际未发生治疗行为的诊断或手术高套编码，或者拆分诊断和手术编码等行为。比如，病例上传诊断编码为I63.900（脑梗死），经医保审核，实际诊断应为I63.801（腔隙性脑梗死）；或在医疗费用明细中，缺少诊断相关的药品耗材等项目，这些行为就属于编码套高行为。
在设置了基础病组（基层病种）政策的统筹地区，大型医疗机构为抢占资源、提高收入，可能会通过编码套高和术式升级等方式实现对基础病组（基层病种）“换马甲”的目的[8]。这类情形易造成医疗资源下沉受阻，脱离真实的诊断数据也不利于DRG/DIP分组的调整和优化，对次年权重计算造成影响。
②低标准入院
如果政策设计对二级和一级医疗机构的倾斜支持力度不够，可能会引发市场的不完全竞争问题，即“优者更优，弱者更弱”的竞争现象。大型三级医院在区域内具有诊疗技术、管理能力、学科和专家方面的绝对竞争优势，如果一步到位实行区域总额预算，不对大型三级医院进行总额约束，可能会使低级别医疗机构的生存空间受到挤压[9]。为了生存和发展，反而会倒逼低级别医疗机构出现“填充床位”的低标准入院行为，比如通过无指征入院、体检住院、轻症入院、门诊住院等方式增加收治患者数量。通过调研发现，例如，患者入院3天后出院，上传诊断为泌尿系结石，无任何手术及操作，住院期间未发生有效治疗，医疗费用中检查检验占比极高，存在低标准入院行为。
③医院不合理的绩效分配。由于缺乏科学的管理理念，医院管理部门通过不合理的激励机制和绩效分配方式，单纯地将DRG/DIP病例的盈亏与医生绩效考核和薪酬支付直接相挂钩，甚至出现科室“连坐制”分摊超支费用的现象，从而导致科室和临床医生背离“合理诊疗、因病施治”初衷，对患者做出不合理的诊断和操作。此类异化行为在目前适应DRG/DIP付费改革的医院绩效管理中的出现频率不断上升，值得引发医保监管部门关注。
病案首页和医保结算清单所反映的医疗数据是DRG/DIP付费的定价基础，数据质控水平直接决定了DRG/DIP分组的科学性和权重（分值）的合理性。从具体行为表现来看，数据质控异化行为可以总结为三种类型（见表1）。
①病案质量低
病案首页信息填写过程中容易出现主要诊断及主要手术操作选择和编码填写错误等情况，比如年龄缺失或异常、主诊断编码错误等现象。这种错误并非是因编码员能力不足或客观大意造成的，从异化视角而言，是一种基于利益动机的主观刻意行为，会直接造成病案首页合格率下降，导致后续病例正确入组和医保审核的低效率。以DRG付费为例：
病案上传诊断为[k85.902]（急性重症胰腺炎）、[e11.100]（2型糖尿病伴有酮症酸中毒）、[e14.900]（糖尿病不伴有并发症），其中e14.900（糖尿病不伴有并发症）与e11.100（2型糖尿病伴有酮症酸中毒）相互冲突。
②医保结算清单异化填写
DRG/DIP依据主要诊断进行病例组合，不同诊断对应不同的编码和支付标准。临床层面的病因诊断是以患者住院原因和所需手术操作为填写依据，医保层面的支付诊断则是以医疗资源消耗情况为主要诊断依据，二者标准不一致。医保结算清单填写应符合医保审核及结算要求，否则会影响上传数据质量，而在主要诊断填写与病案/清单质控过程中，会出现医疗机构将“资源消耗作为主要诊断唯一填写标准”的规则理解扭曲和异化问题。
比如：
在病例入组过程中，医疗机构混淆诊断和编码在不同医院、不同学科之间的差异，通过系统提示或人工审核等方式，刻意对结算清单中的诊断编码和手术操作编码进行调整，使病例进入“更合适”的病组，以达到减少亏损或获得更多医保基金结余的目的。
③分组数据不真实
DRG/DIP付费改革初期，分组数据主要源自按项目付费，这些存在过度医疗、无效医疗和虚假医疗的数据“水分”含量大，如果不经过科学和规范处理，容易导致分组不科学，造成病组（种）的支付标准明显高于或不符合实际资源消耗的情况，特别是常见病、多发病和权重低的病组（种）更容易出现“虚高”问题。
同时，药品、耗材集采政策导致很多收费项目价格变化较大，而用来测算病组费用的历史数据没有充分考虑此因素影响，从而影响了支付标准测算的合理性。分组数据不真实为医疗机构利益最大化提供了异化空间，比如某地医保部门监测到某些医疗机构部分DRG病组/DIP病种的病例数异常增长，稽核结果显示这类病组（种）的医保支付结余率相对较高，导致医疗机构为获得更多利益刻意将诊断与编码向这类病组（种）高靠。
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