作者：常新璐；单位：首都医科大学附属北京友谊医院
低氧血症既是麻醉手术后患者最常见的并发症，又是诱发和加重麻醉手术后其他并发症，以及术后致残率和病死率居高不下的重要原因和起动因子，尤其在胸腹部大手术、骨科大手术、高龄和吸烟患者、心肺功能障碍的全身麻醉患者中更多见，且可持续数天，重者可危及生命。今日为大家分享一例肥胖患者术后拔管期低氧血症的处理经验，以飨读者。
病例分享丨肥胖患者术后拔管期突发低氧血症，麻醉医生捏了一把冷汗！
一、病例资料
患者，女性，33岁，身高169 cm，体重113 kg，体重指数（BMI）39.6 kg/m2[理想体质量（IBW）64 kg；去脂体质量（LBW）56.8 kg；实际体质量（ABW）83.6 kg]。
主诊断：代谢综合征。
拟行：腹腔镜下胃袖状切除术。
既往史：2型糖尿病、脂肪肝、多囊卵巢综合征。
二、术前评估
（1）气道——插管条件：张口度>3横指；Mallampati分级：II级；颈后仰程度正常；咬唇试验结果为好；STOPBANG评分为2分；轻度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS），无夜间憋醒等症状。
（2）心血管：心脏超声示左房增大，3.88 cm；肌钙蛋白T（TnT）（-）；活动耐量为正常；心功能评估为I级。
（3）其他
血常规（-）。
血生化：谷丙转氨酶（ALT）73 U/L，谷草转氨酶（AST）36.5 U/L。
血气分析（吸空气情况下）：氧分压（PaO2）84 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二氧化碳分压（PaCO2）33.7 mmHg，血氧饱和度（SpO2）96.7%。
胸部CT：双肺胸膜下少许索条影，慢性炎症。
三、麻醉预案
监测：常规监测+有创动脉压监测。
气道方案：快速顺序诱导。
体位：头高斜坡位。
插管设备：可视喉镜、备口咽通气道、喉罩及气管导管、纤支镜。
四、麻醉方案
快速顺序诱导：咪达唑仑2 mg、舒芬太尼30 μg、依托咪酯40 mg、顺式阿曲库铵14 mg、甲强龙40 mg。
麻醉维持：丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定泵注维持（ABW）。
保护性肺通气策略（LPV）：小潮气量[7 ml/kg（PBW）]、间断肺复张、内源性呼气末正压（iPEEP）、低吸入氧浓度（FiO2）（60%）、限制性液体输注等。
术后：多模式镇痛、早期下床活动等。
五、麻醉过程
16:20 入室，监测有创动脉血压（IBP）121/62 mmHg，心率95 次/min，SpO2 99%。
16:45 诱导插管：咪达唑仑2 mg，舒芬太尼30 μg，依托咪酯40 mg，罗库溴铵75 mg，甲强龙40 mg。麻醉维持：丙泊酚4.3 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.15~0.20 μg·kg-1·min-1，右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1。潮气量（TV）450 ml/min，呼吸频率（RR）12~14 次/min，iPEEP 13 mmHg，FiO2 60%~80%，间断肺复张。
18:35 术毕，予氟比洛芬酯注射液50 mg、盐酸托烷司琼注射液5 mg、氟马西尼0.5 mg。
六、麻醉拔管
18:40 患者苏醒，予新斯的明1 mg、阿托品0.25 mg拮抗肌松，患者呼吸未恢复完全，出现呛咳不耐管和躁动，血压及心率升高，SpO2 70%+。
18:45 予丙泊酚100 mg，并行机械通气。
18:55 患者苏醒，自主呼吸恢复，予新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg拮抗肌松。
19:00 麻醉拔管，患者血压及心率恢复正常，面罩吸氧下SpO2 89%~92%，但患者出现谵妄。
七、术后转归
拔管后入麻醉恢复室，在不吸氧的情况下监测血气：pH 7.399，氧分压（PaO2）50.5 mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）38.0 mmHg。给予鼻导管+面罩吸氧（5~6 L/min）后SpO2维持在90%。此时，患者诉疼痛、恶心呕吐，予舒芬太尼5 μg、盐酸托烷司琼注射液5 mg、氟哌利多5 mg，谵妄情况未缓解。
术后2 h，予雾化处理，SpO2 90%，患者疼痛减轻，仍有恶心，意识有恢复，谵妄未缓解。
术后2 d，行胸部CT，示右肺下叶背段磨玻璃结节，双肺多发实变和条索，炎症可能。
一、患者术后低氧血症的原因
低氧血症的定义为患者动脉血氧分压低于患者年龄预期的动脉氧分压，通常以动脉血氧分压低于60 mmHg（或动脉SpO2低于90%）为标准。术后低氧血症的原因有很多。麻醉镇静药和麻醉性镇痛药可抑制呼吸中枢，降低呼吸肌张力，使肺的代偿功能受到抑制，如果术后麻醉镇静镇痛药物残余，容易引发低氧血症。此外，术后伤口疼痛是导致术后低氧血症的重要因素。胸腹联合手术和上腹部手术后低氧血症发生率最高，主要原因是术后伤口疼痛引起呼吸肌群紧张，运动不协调导致肺顺应性下降，有效肺通气不足，产生限制性通气障碍，最后导致肺部感染、肺不张和低氧血症。
案例中的患者是一名肥胖患者，本身容易出现围术期膈肌功能障碍，加上患者处于俯卧位，腹腔镜气腹及气道黏液栓形成可能造成压迫性肺不张、吸收性肺不张、表面活性物质损伤，进而导致术后低氧血症的发生。此外，术后肌松残留问题可能影响患者呼吸，术后谵妄也使患者无法配合咳嗽及深呼吸，术后疼痛限制通气、抑制咳嗽排痰，进一步加重术后低氧血症。
二、预防和治疗低氧血症的策略
1.术前必须了解患者心肺功能状态，全面评估可能发生低氧血症的高危患者手术耐受情况，并制定相应的处理方案。有必要的情况下，可在术前进行呼吸功能锻炼、物理治疗。
2.详细了解手术相关情况，包括手术部位、时间长短、体位变化，通气要求等对呼吸循环影响的程度。
3.选择合理的麻醉方式，合理用药，加强监测，防止不恰当的麻醉手术操作，积极治疗原发病。持续检测SpO2、PaCO2、血压及皮肤颜色等，及时发现低氧血症。
4.围术期保持气道通畅是预防和治疗低氧血症的必要条件。
5.术后充分镇痛。运用神经阻滞、患者自控止痛泵等止痛技术，达到术后完美镇痛，止痛效果能保持48 h。术后充分镇痛能缓解患者的紧张情绪，减少疼痛对患者的生理干扰，有利于呼吸功能的恢复，增加术后SpO2，减少耗氧量。
6.加强术后护理，促进早期康复。如鼓励患者深呼吸、排痰、调整体位等，能保持呼吸道通畅，减少不适，有利于术后患者呼吸功能的恢复。
来源于：围术期医学论坛
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