ARDS定义更新！急性呼吸窘迫综合征的诊治迎来哪些改变？

ARDS全球新定义的发布，有助于让更多ARDS患者尽早接受治疗，从而改善预后。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS），是一种由肺部炎症而非心源性肺水肿引起的急性低氧性呼吸衰竭的临床综合征。随着医学水平的不断进步和对ARDS研究的不断深入，ARDS的定义也经历了数次变迁。

2023年5月，美国胸科学会国际会议（ATS 2023）发布了ARDS的全球最新定义摘要。7月底，全文正式上线美国呼吸与危重症医学杂志（American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine）（IF=24.7）^[1]。究竟为何ARDS定义会再次更新？该定义的发布对于未来ARDS的研究方向和诊疗思路又有何指导意义？本文现整理ARDS最新定义相关内容，供读者参考。

图1 ARDS的全球最新定义发布

数次变迁，

ARDS迎来最新定义

自1967年Ashbaugh等首次报告^[2]ARDS以来，其一直是危重医学关注的焦点。但此后多年间，关于ARDS的定义和诊断标准一直存在争议，这造成了ARDS临床和流行病学研究的困难。直到1994年，来自欧洲及北美的ARDS及危重病专家召开了ARDS美欧联席会议（AECC），经过讨论提出了一个新的急性肺损伤（ALI）/ARDS诊断标准^[3]，争议逐渐停止。

尽管AECC的定义与诊断标准促进了ALI/ARDS流行病学、临床研究以及 ARDS的治疗，但随着临床对ARDS认识的逐渐深入，AECC的诊断标准被发现存在着诸多问题。因此，欧洲危重病医学会与美国胸科学会组成的委员会于2012年发表了ARDS的柏林标准，该标准的重要特征是取消ALI诊断，将ARDS分为轻、中、重度进行诊断。

相较于既往的ARDS定义，柏林标准经过推导和验证，从总体上改善了ARDS定义的信度和效度。但自2012年《ARDS柏林定义》发布以来，在ARDS的管理和研究方面的一些发展以及新型冠状病毒的全球流行进一步促使学界考虑扩大柏林定义，陆续有一些进展支持修订《ARDS全球定义》的必要性，以能够更好地指导ARDS的临床诊治。

基于临床对柏林标准更新的需求，32名ARDS领域专家召开了共识会议，制定了ARDS全球新定义，并于ATS 2023上发布。

全球新定义公布，

引领ARDS诊疗走向新未来

ARDS全球新定义指出，ARDS是一种由肺炎、非肺部感染、创伤、输血、烧伤、误吸或休克等易感危险因素诱发的急性弥漫性炎症性肺损伤。由此产生的损伤会导致肺血管和上皮通透性增加、肺水肿和重力依赖性肺不张，均可引起肺组织通气障碍。最新定义将ARDS分成了三类，以扩展之前的ARDS定义，分别为：非插管ARDS、插管ARDS和资源有限情况下的ARDS。

总的来说，ARDS全球新定义根据现有证据和临床实践，在柏林ARDS定义的基础上对几个关键领域进行了更新，其中比较令学界关注的主要有以下三点（表1）：

（1）可纳入经鼻高流量氧疗（HFNO）后流速≥30L/min的患者

既往柏林定义使用氧分压/吸入气体氧含量（PaO₂/FiO₂）来对ARDS进行诊断和严重程度的评估，但要求PaO₂/FiO₂在接受有创机械通气且呼气终末正压（PEEP）≥5 cmH₂O时获得，对于轻度ARDS患者，PaO₂/FiO₂可在⽆创通⽓（NIV）/持续气道正压通气（CPAP）且PEEP≥5 cmH₂O时获得。这就使得一些满足柏林定义其他标准，但早期能够通过HFNO而非有创通气治疗的低氧血症患者不能被诊断为ARDS。

有研究^[4]显示，93%接受HFNO治疗的新冠感染者在插管和机械通气以及呼气末正压治疗后仍旧符合ARDS氧合标准，包括严重ARDS的标准。随着HFNO越来越多地用于符合ARDS标准的严重低氧血症患者，以及部分在资源有限的环境中的患者无法使用有创和无创机械通气，ARDS新全球定义建议将ARDS柏林定义扩大到包括HFNO≥30 L/min且满足ARDS柏林定义其他标准的患者，并且资源有限环境中无法进行气管插管或正压通气的患者也将不再被排除在ARDS的定义之外，这有利于识别处于早期阶段的ARDS患者，以帮助临床能够尽早对患者进行干预。

（2）使用PaO₂/FiO₂≤300 mmHg或经皮血氧饱和度（SpO₂）/FiO₂≤315（如果SpO₂≤97%）来识别低氧血症患者

虽然动脉血气（ABG）测量一直是评估ARDS低氧血症的金标准，但增加SpO₂/FiO₂的替代使用一方面在于在资源有限的环境中ABG的可用性不一致，另一方面在于高收入国家ABG监测频率下降。

研究^[5,6]显示只要SpO₂≤97%，PaO₂/FiO₂的线性和非线性推断都表现出良好的性能，因此使用动脉血气分析检测SpO₂/FiO₂不再是必需项目，脉搏血氧仪的使用不仅减轻了患者的痛苦，更是有助于早期识别ARDS患者，从而尽早干预改善其预后，这在资源有限的地区更是具有十分重要的现实意义。

（3）当胸部X光片和/或电子计算机断层扫描（CT）不易获得时，只要操作员经过良好培训，就可以使用超声进行成像

柏林定义中规定ARDS胸腔影像学改变为X线或CT扫描示双肺致密影，并且不能完全用胸腔积液、肺不张或结节/肿块等解释。然而，在医疗资源有限的地区X线或CT检查可能无法实现。

过去有研究^[7]提示当由经过充分训练的操作人员进行检查时，超声可以可靠地检测出与非心源性肺水肿相关的体征。而基于超声在ARDS诊断中的有效性，全球新定义指出只要操作者熟练掌握超声的使用方法，超声可用于识别双侧肺通气障碍（多条B线和/或实变）。

表1. ARDS全球新定义与柏林定义之间的主要差异总结及更新具体诊断标准的理由

这些更新于未来临床ARDS的诊治意义无疑是巨大的，这意味着ARDS可以更早地被识别，之前可能被漏诊或没有及时被诊断的患者，现在可以更容易地纳入ARDS的诊断体系中，从而使早期用药干预变得更加可行。

除了诊断，改善ARDS患者的死亡率也是临床治疗的核心目标，因此ARDS的治疗药物也一直被临床医生关注和期盼。根据药物作用机制，ARDS的治疗药物一般分为五类，分别是广泛和特异性免疫调节剂、上皮细胞和通道调节剂、内皮细胞和血管功能调节剂、抗凝剂和肌松剂。虽然机械通气技术的优化提高了ARDS患者的生存率，这些药物也已被证实对ARDS有一定临床疗效，但由于ARDS病因复杂、具有异质性，患者的临床疗效存在差异性，针对ARDS根本生理病理机制的药物长期以来都乏善可陈。

值得庆幸的是，作为获批ALI/ARDS适应证的药物，西维来司他钠已于2020年在我国上市，用于改善伴有全身性炎症反应综合征（SIRS）的ALI/ARDS。

西维来司他钠是特异性的中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂，可明显抑制中性粒细胞弹性蛋白酶的活性，阻断毛细血管渗漏和肺泡Ⅱ型上皮细胞的损害，维护肺泡的完整性，从而从根本的病理生理机制上阻断ARDS的发生或降低其发生的严重程度。无论从临床角度还是从药理学角度，西维来司他钠都属于ARDS的病因治疗。

除此之外，未来西维来司他钠的应用还将可能扩展到全身炎症反应综合征相关的疾病，随着未来更多更高质量研究的出炉，期待西维来司他钠能够发挥更好的作用，救助更多患者。

小结

总的来说，ARDS全球新定义的发布确定了未来ARDS研究的领域，包括对可行性、可靠性和预后有效性的前瞻性评估，以及ARDS生物学类别与全球定义的关系。对于临床来说，ARDS全球新定义的发布有助于医疗保健系统更有效地管理ARDS患者，减少漏诊和延误诊断的情况，从而帮助更好地改善患者预后。

参考文献：

[1]Matthay MA, Arabi Y, Arroliga AC, et al. A New Global Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome [published online ahead of print, 2023 Jul 24]. Am J Respir Crit Care Med. 2023;10.1164/rccm.202303-0558WS.

[2]Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967;2(7511):319-323.

[3]Bernard GR , Artigas A , Brigham KL ,et al. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination[J]. Am J Respir Crit Care Med, 1994,149(3Pt 1):818-824.

[4]Brown SM, Peltan ID, Barkauskas C, et al. What Does Acute Respiratory Distress Syndrome Mean during the COVID-19 Pandemic? Ann Am Thorac Soc. Dec 2021;18(12):1948- 1950.

[5]Pandharipande PP, Shintani AK, Hagerman HE, et al. Derivation and validation of Spo2/Fio2 ratio to impute for Pao2/Fio2 ratio in the respiratory component of the Sequential Organ Failure Assessment score. Crit Care Med. Apr 2009;37(4):1317-21.

[6]Brown SM, Duggal A, Hou PC, et al. Nonlinear Imputation of PaO2/FIO2 From SpO2/FIO2 Among Mechanically Ventilated Patients in the ICU: A Prospective, Observational Study. Crit Care Med. Aug 2017;45(8):1317-1324.

[7]See KC, Ong V, Tan YL, Sahagun J, Taculod J. Chest radiography versus lung ultrasound for identification of acute respiratory distress syndrome: a retrospective observational study. Crit Care. Aug 18 2018;22(1):203.