人类认识小儿遗尿的历程、启示与防治

遗尿
【定义】指3岁以上小儿睡中小便自遗，醒后才觉的一种病证。
【病位】脑-脊-膀胱
【病势】可虚可实
【病性】寒水病变
【病因】脑脊发育不全，或协调性差，或脑脊相关病症。或卒受惊恐，或感染邪毒，或素体虚弱。

X

【基本病机】“脑-脊-膀胱”功能失调，天人阴阳关系失调。
【理论依据】
一、中医
1.遗尿的传统中医观
（1）遗尿的“肾虚不固”学说古人从遗出为尿，尿乃水之性，“治水者肾也”（肾主水）这一观点出发，认为遗尿当为肾不治水，肾关不固，强调运用补肾法。古人又从白天不遗晚上遗，晚上属于阴，阴寒内盛之时遗尿，当然是肾气或肾阳不足，于是以温补肾阳立论，用金匮肾气丸、薯芋丸或缩泉丸治疗。
遗尿的肾虚不固学说是传统中医的主流认识，影响深远。补肾成为了治疗小儿遗尿的根本原则。
（2）遗尿的“土以制水”理论当发现单纯补肾法治疗效果并不理想时，古人增添了补脾法。补脾法完全根据五行规律推导得来。遗出的是水，又是在晚上阴寒内盛时遗出。而五行中能制水的是土，自然将遗尿归因于属于土的脾，从而采用补土法治疗。补土健脾法治疗遗尿也有市场。经典处方为补中益气汤。
按照“土以制水”还不能止住遗尿时，古人甚至考虑到了水之上源—肺。事实上，剧烈咳嗽、气紧、哮喘等都可伴随小便余沥或失禁。很容易让人联想到遗尿的肺虚理论。于是，“肺脾两虚”遗尿就有了理论根据。
（3）遗尿的下焦湿热理论无论肾虚不固，还是脾虚失运，或肺脾两虚均属于虚寒性疾病。虚寒，小便清澈清冷。而部份遗尿患儿小便却成黄色，或者白天也点滴而下，甚至小便疼痛。用虚寒难以解释这一现象。于是，遗尿的下焦湿热理论应运而生。湿热湿热，湿阻气机，关门不利，热邪蒸迫，逼津外出，从而引发遗尿。即使下焦湿热了，古人还没有忘记肾虚。多用六味地黄丸补肾，而在其中加知母、黄柏、车前草等治疗。如知柏地黄丸，也有用龙胆泻肝汤调治的。
（4）遗尿的“心脑理

论” 近代中医借鉴西医理论，发明了遗尿的心脑理论，强调大脑（心神）对小便的控制，采用醒脑开窍法治疗遗尿。方中出现了麻黄、菖蒲、白芷等开心窍的药物。
2.对传统遗尿理论的反思
（1）传统中医遗尿理论的缺陷
遗尿只发生于睡眠过程中，白天从来不遗—如果肾虚肾关不固的话，除了晚上遗尿，白天也会遗尿或者至少该尿频。
几乎所有儿童遗尿都随年龄增长不药自愈—没有补肾补脾，也能痊愈。显然其与生长发育中的某种构架和联系相关。才有可能随生长发育健全而愈。
许多孩子除了遗尿，并无体力和智力等方面的不足—即除了遗尿，并不存在所谓肾虚、脾虚，或肺脾两虚的其它症状。如果肾虚，患儿形体和智力发育当受到影响。如果脾虚，患儿身高体重当受到影响。如果肺虚，当有咳嗽和呼吸方面的异常改变。但遗尿患儿各项体检指标均与正常儿童无异。
（2）传统中医治疗遗尿疗效存疑传统中医无论按肾虚、脾虚、肺脾两虚，还是下焦湿热治疗遗尿，疗效都缺乏统计学支撑。今天小儿遗尿病例减少，并不是补肾的结果，而是因为尿不湿的发明和国人体质的增强。
3.从天人合一观看待小儿遗尿
遗尿只发生在晚上提示遗尿是特殊时间—晚上，特发的津液疾病。遗尿白天不发生提示遗尿能被觉醒掌控。除了遗尿，小儿大多并无其它症状，学习可以优秀，智力可以发达，身体还多壮实，一点不像虚的样子提示遗尿可能肾虚、脾虚和肺虚无关。
对人体来说，大便小便是白天的事，晚上只应该睡眠。现在晚上遗尿，这是昼夜颠倒，天人阴阳同步关系失调的典型表现。因此，调治遗尿应该从天人合一角度去研究，既考虑到晚上的抑制和遗尿，又考虑到白天的兴奋和利尿，采用白天助阳利水和夜晚益阴收敛的“旦助阳、暮益阴”治法。
4.“脑-脊-膀胱”轴
小儿和成人大小便的最大不同是小儿说便就便，无法忍耐。说明大小便的调控与忍耐有关。忍耐是意识活动，是脑的功能，加之排尿中枢在脑。故遗尿与大脑发育和功能有关。大脑下连脊髓，脊髓骶段为排尿低级中枢。脊髓横断或病变将导致小便失禁，提示遗尿本源可能在脊髓。骶段的脊神经广泛分布于肾、膀胱、尿道等部位。它们是排尿的终端单元结构。
睡眠的时候，人体仅仅存在基础代谢，大脑处于休眠状态，对脊髓和全身的控制作用最弱小。遗尿恰恰发生于夜晚熟睡之际，显然是脊髓失去大脑的控制，排尿兴奋而致。随着年龄增长，脑-脊之间联系加强，脑对脊的控制增强，故遗尿多能自愈。因此，我们将遗尿的基本病机总结为：脑-脊-膀胱功能失调是比较科学的。
二、西医
1.发育因素
遗尿症有明显遗传倾向，双亲遗尿，其子女77%会遗尿（比父母不遗尿的儿童发病率高6倍）。单亲遗尿，小孩患病率约为44%。研究证实1岁以内婴儿排尿由低级中枢脊髓反射完成，处于随时排尿状态。随年龄增长，中级与高级中枢开始参与排尿控制，宝宝逐渐形成排尿习惯。若大脑中枢发育迟缓，反应迟顿，睡眠不易唤醒的小儿多保持婴儿排尿模式，形成遗尿。
有人认为遗尿症与小儿精氨酸血管加压素（AVP）分泌不足有关。还发现先天骶椎隐裂患儿其传导与兴奋功能可能存在一定障碍。由于神经兴奋性降低，上传的膀胱充盈信息不能有效激发骶髓排尿中枢，并同时上传至大脑中枢。处于自发排尿状态，从而产生遗尿。
以上各种原因将遗尿的病理直指脑脊发育不良和协调性差。
2.尿动力学因素
遗尿患儿功能性膀胱容量（FBC）较正常儿童小。睡眠时尿动力检查约1/3～1/2患儿膀胱极度活跃，自主收缩频繁且幅度大。膀胱功能不稳定，膀胱内随时处于高压状态，难于贮尿，使FBC进一步缩小,FBC与尿液量不匹配，必须通过遗尿来调节，这也可能是遗尿的的重要原因。
3.精神心理因素
本症与精神压抑和心理原因有一定关系。
4.体外环境因素
包括突然换环境，温差变化太大，如寒冷、游泳，患儿入睡前饮水过多等都可能产生遗尿。
【治疗】
一、原理
1.醒脑开窍
2.加强大脑与脊髓耦连。
3.温补下元、固摄膀胱。
4.协调天人阴阳。
二、治法
1.中药：鹿茸、蛤蚧、山药、补骨脂（补肾助元，益髓充脑填精）、菖蒲、远志（开心窍，加强大脑对脊髓控制）、北五味、山茱萸、益智仁（固涩膀胱止遗）
2.小儿推拿：百会 风府 七节骨、百会 关元 会阴（藕连脑-脊-膀胱）、补肾经、揉外劳宫（升提阳气，助肾固涩）、横擦腰骶小腹（腹热透腰，腰热透腹，温助元阳）、调五脏，捣小天心（促进天人合一）
【预防与调护】
1.勿使患儿白天玩耍过度，睡前不宜饮水。
2.每晚按时唤醒，逐渐养成自控的排尿习惯。
3.每天晨起后排尿。平常不要憋尿。避免尿急及尿路感染。
4.不体罚，不责骂患儿，消除其紧张心理，主动配合治疗。
【支撑文献】
《素问·灵兰秘典论》“膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则能出焉”
《素问·宣明五气》“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”
《素问·灵兰秘典论》“三焦者，决渎之官，水道出焉。”
《类证治裁》“膀胱仅主藏溺，主出溺者，三焦之气化耳”
《灵枢·本输》“三焦者……入络膀胱，约下焦，实则癃闭，虚则遗溺”
《活幼心书·卷中·明本论·五淋》“遗溺者，乃心肾传送失度，小肠膀胱关键不能约束。又睡梦而遗者，有不知而遗者，皆是下元虚冷所致，亦因禀受阳气不足……”。
《类经·四时阴阳外内之应》“恐则精却，故伤肾，凡猝然恐者多遗尿，甚则阳痿，是其征也”。
《诸病源候论·小儿杂病诸候·遗尿候》“遗尿者，此由膀胱有冷，不能约于水故也。足太阳为膀胱之经，足少阴为肾之经，此二经为表里。肾主水，肾气下通于阴。小便者，水液之余也。膀胱为津液之腑，既冷，气衰弱，不能约水，故遗尿也。”
《黄帝内经太素·本输》“盛则闭癃，虛则遗溺，遗溺则补，闭癃则泻”。
《幼科折衷·遗溺尿床》“肾主水，膀胱为津液之腑，肾与膀胱俱虛而冷气乘之，故不能拘制其水，出而不禁，……亦有热客于肾部及膀胱，火邪妄动，水不得宁，故不能禁而频数来也，治当补膀胱阴血，泻火邪为主。……补血治其本；收之，涩之，治其标也”