卵巢癌中西医治疗进展

【概述】
　　卵巢癌是妇科常见肿瘤,其发病率在妇科恶性肿瘤仅次于宫颈癌和宫体癌,居第3位,近年来其发病率呈上升趋势。卵巢癌早期无症状，就诊时约60%~70%属晚期，其死亡率居妇科肿瘤之首。卵巢癌的特点是发现晚、扩散快、疗效差。
　　卵巢癌的病因不清楚，可发生于任何年龄，卵巢癌恶性生殖细胞瘤多发生于儿童和青少年，卵巢上皮细胞癌40岁以后迅速增加，高峰年龄为50-60岁，独身或未生育的妇女发病率高。家庭中母亲或姐妹有卵巢癌患者，发病率明显增高。A型血较O型血发病率高。精神因素、空气污染、吸烟、经常接触滑石粉石棉的人、过食高动物脂肪与青春期前后病毒感染的人均与卵巢癌发病有关。
　　卵巢癌早期症状隐蔽，无明显不适，腹胀、下腹部肿块为其常见症状，肿块较大可出现不全肠梗阻或盆腔压迫症。颗粒泡膜细胞瘤或含睾丸母细胞瘤可有高雌激素或雄激素症状，如月经不调、绝经后出血、出现男性第二性征等。生殖细胞瘤生长迅速，常伴腹痛、发热或肿瘤坏死扭转等急腹症。晚期常见消瘦、腹水、胸水、贫血、恶液质、淋巴结肿大等。其病理分类十分复杂，分为9个类型，还有亚型，临床上多分为二类，来源于体腔上皮的上皮性癌（占70%~90%）和来源于卵巢的原始生殖细胞的恶性肿瘤（占10%~25%）。
　　在中国医学文献中，没有卵巢癌的病名，卵巢肿瘤应包括在“症瘕”“肠覃”范畴中，《灵枢·水胀》篇说“其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成，如杯子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移，月事以时下，此其候也”。《医学正传》曰“其与瘕独见于脐下，是为下焦之疾，故常得于妇人。大凡腹中有块，不问积聚症瘕，俱为恶候，切勿视为寻常疾而不求医早治，若待胀满已成，胸腹鼓急，虽仓扁复出，亦莫能救其万一。”“积者迹也，扶痰血以成形迹，亦郁积致之谓。”《妇人良方》曰：“妇人痞，由饮食失节，脾胃亏损，邪正相搏；积于腹中，牢固不动。”根据以上分析，卵巢癌的病因有气滞血瘀、经络瘀阻、痰结湿蕴、热毒内结，同时脏腑失调、气血亏虚。
[治疗]
（一）治疗原则
　　卵巢癌的治疗主要以综合治疗为原则，以手术切除为主，化疗或放疗为辅，免疫、激素、中药治疗贯穿治疗的始终。每个卵巢癌病人均应进行开腹探查术，明确诊断，分期及行肿瘤切除术，手术以尽量彻底切除原发肿瘤及其转移病灶为原则，肿瘤治疗后复发，如有可能切除，应尽量争取再次剖腹探查及肿瘤减灭术。但胃癌卵巢转移，若胃癌能根治术后，卵巢转移癌切除术后有意义，若胃癌不能手术，单纯卵巢转移癌手术反促进广泛转移，应注意。
（一）西医治疗方案及化疗副反应防治
1.常用化疗方案及副反应防治
Ⅰ.常用化疗方案
（1）卵巢上皮癌：属化疗敏感肿瘤，以顺铂为基础的联合化疗有效率较高，优于不含顺铂的联合化疗。
1）卵巢上皮交界癌，Ic、Ⅱ、Ⅲ期术后仍有晚期复发的可能，但该病对放化疗不敏感，可予腹腔内治疗，化疗见早期上皮癌。
2）早期上皮癌：Ic和Ⅱ期，肿瘤分化差（GradeⅢ级）、腹水内见癌细胞、肿瘤和周围组织有粘连或透明细胞癌（早期预后差）是影响预后的高危因素，
A.腹腔化疗①DDP100mg，生理盐水2000ml快速腹腔灌注，每2~3周1次。②CBP300~400mg/㎡，生理盐水2000ml腹腔注射，3~4周一疗程。
B.以顺铂为主的联合化疗见晚期癌早期癌如无残存肿瘤，化疗一般用6疗程左右，有残存者应酌情延长。
3)晚期癌
　①CAP方案
　CTX  500mg/㎡,静脉注射d1
　ADM  40~50mg/㎡，或E-ADM 60~70mg/㎡,静脉注射,d1
　DDP  50mg/㎡，静脉滴注d1      
　或DDP  20mg/㎡，静脉滴注 d1~3 （体弱者）
　3-4周为1疗程
　
　②PC方案
　DDP 70~100mg/㎡，静脉滴注,d1   
　CTX  750~1000mg/㎡,静脉注射,d1
　3~4周为1疗程。
　或DDP 20mg/㎡，静脉滴注, d1-3
　CTX 600mg/㎡,静脉注射,d1~8
　本方案多用于年老体弱者,3-4周为1疗程
　
　③Hexa-CFP
　HMM  150mg/㎡,PO,1次/日×14天
　CTX  150mg/㎡，PO,1次/日×14天
　5-Fu  600mg/㎡，静脉滴注,d1~8
　DDP   40mg/㎡，静脉滴注,d1~8
　4周为1疗程
　晚期卵巢癌化疗一般予6~12个疗程。
　4)卵巢上皮癌的二线化疗
　①DDP与Vp16联合
　DDP  20mg  静脉滴注d1~5  
　Vp-16  100mg  静脉滴注d1~5     
　4周为1疗程
　②taxol  单药
　taxol 135~175mg/㎡，静脉滴注,3-4周为1疗程。
　③taxol+DDP或CBP方案
　taxol  135mg/㎡,静脉滴注,d1
　DDP  75mg/㎡,静脉滴注,d1
　或CBP  300mg/㎡,静脉滴注,d1
　3周为一疗程
　④大剂量腹腔治疗a:CBP200~300mg/㎡，Vp-16100mg/㎡，生理盐水2000ml，4周为1疗程.b:DDP 200mg/㎡，VP-16 350mg/㎡，生理盐水2000ml，4周为1疗程；c:taxol60mg/㎡，生理盐水2000ml中，每周一次。
⑤动脉灌注化疗，常用药物有DDP、CBP、CTX、ADM、5-Fu、Vp-16等。
(2)恶性生殖细胞瘤
　PEB方案
　DDP  70~100mg/㎡，静脉滴注, d1
　或DDP  30mg，静脉滴注,d1~5     
　Vp-16  100mg，静脉滴注,d1~5 
　BLM  30mg，肌内注射,d2、9、6
　4周为1疗程
　(3)颗粒卵泡膜细胞瘤，可选用CAP、PVB方案
Ⅱ副反应防治
　　因该治疗方案多含有DDP，其副反应防治参考有关章节。
2.激素治疗
　　单纯激素治疗主要用于晚期肿瘤复发和转移，对化疗抗拒或不宜化疗的病人，此为始息治疗，有效率仅为8%~32%。卵巢内膜样腺癌对高剂量孕激素治疗疗效比较其他类型好。
　（1）已酸孕酮 250mg,3次/周，肌注，2-3月后改为2次/周。
　（2）甲地孕酮  500mg/日，长期服用。
　（3）三苯氧胺  10mg，2次/日。
（三）中医治疗
　　1.病机证治
一般认为，卵巢癌以外感邪毒、内伤饮食及情志抑郁是其主要致病因素，正气虚损、痰湿气血瘀滞于冲任是其病机。治疗以补肾活血利湿散结为法。
基本方：
　　孰地15~30g、当归10~15g、赤芍10-15g、川芎10-15g、莪术10-15g、烧干蟾1只、竹茹10g、生赭石30g、蜈蚣2条、急性子10-15g、桂枝15g、炮姜15g、龙葵15-20g、泽泻20~30g、川椒目15g、二丑各10g。
　　加减：证属寒者加肉桂15-30g（后下）、附片15-30g；证属热者加花粉15-20g、黄柏10-20g、败酱草10-20g；有腹水者参考以前有关章节；气虚者加党参10-15g、黄芪30-50g、陈皮10g。
2.有效单验方
（1）地鳖蟾蜍汤：地鳖虫、蟾蜍、土茯苓、猪苓、党参各15g，白花蛇舌草、薏米、半枝莲各18g，三棱、白术各10g，莪术12g，甘草3g。水煎服，每日1剂。功能：活血利水、攻毒抗癌，用于治疗卵巢癌患者。（方源于潘明继）
（2）卵巢癌Ⅰ、Ⅱ号方：Ⅰ号方为绞股蓝30-50g，黄芪30-50g，当归10-15g，白花蛇舌草40-80g，龙葵20-40g,石见穿30-60g,丹参20-30g,三棱、莪术各10-15g，水蛭3-6g，夏枯草20-30g，苡仁米30-60g，木香10g；Ⅱ号方为党参20-30g，白术10-15g，半枝莲20-30g（腹泻便溏者不用），白英30-40g，马鞭草20-30g，赤芍15-20g，桃仁、红花各10g，土元3-6g，猫爪草20g，土茯苓30g，小茴香5-10g。功能：益气养血、活血抗癌，主要用于卵巢癌术后患者。（方源于王济民）
3.常用中成药
　　华蟾素片及注射液、榄香烯注射液、化毒片、金龙胶囊、抗瘤解毒胶囊、桂枝茯苓丸、乌鸡白凤丸、爱迪注射液等。
4.常用单味中草药
　　烧干蟾、蜈蚣、皂角刺、水红花子、猪苓、泽泻、土元、斑蝥、山慈姑、商陆、白英、夏枯草、三棱、莪术、海藻、半边莲、半枝莲、穿山甲、制附片等。
（四）体会与展望
　　（1）卵巢癌的发病率近年呈上升趋势，死亡率也较高，目前缺少早期诊方法，故对30岁以上的妇女，应每年做1次妇诊或B超检查、CA125、CEA、AFP检查。同时要改善污染环境，提倡健康合理的饮食习惯，少吃高脂肪饮食，减少精神刺激，保持心情舒畅，可降低卵巢癌及其它癌症的发生。
　　(2)卵巢癌主要采取手术切除、化疗和放射治疗三种手段，但对于晚期卵巢癌，应在切除原发灶、转移灶肿瘤后，对残存的肿瘤进行化疗。如果肿瘤已经弥漫，可以先做一两个疗程的化疗，使肿瘤缩小后再进行手术，然后继续进行化疗，并予内分泌治疗。腹腔内给药化疗仍是卵巢癌治疗中主要内容，必须引起高度重视。此外配合抗癌中药敷脐可提高化疗疗效。
　　（3）卵巢癌复发应改变疗法，此治疗目的为控制疾病、维持生活质量、延长生存期，尽量避免以往的药物，近年来以乐沙定加紫杉醇联合方案、和美新等药取得较为满意疗效，乐沙定加紫杉醇的方案为：紫杉醇175mg/㎡，静脉滴注3小时，继之乐沙定130mg/㎡，静脉滴注2小时，21天1周期，共6周期（有效者最多用9周期），治疗已接受含铂类方案和（或）紫杉醇治疗失败的晚期卵巢癌87例病人，客观缓解率达82.4%（RECIST标准）。95%病人随访12个月时生存，90%病人随访18月时生存。和美新，共观察对铂类无效的复发性卵巢癌患者30例，初始剂量为21.5mg/㎡，在大于30分钟内通过静脉注入，连续给药5天，21天为1疗程，总缓解13%，中住缓解期为8.9个月。