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2013年8月中华医学会第十二次全国内分泌学术会议暨第八届国际华夏内分泌大会在西安隆重召开。由中华医学会内分泌分会组织专家共同制定的《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》在本次会议上正式发布。
作为国内首次由中华医学会内分泌分会制定的关于高尿酸血症（HUA）和痛风治疗的专家共识，体现了当前国内外对于HUA和痛风危害与防治相关性研究的新成果和新认识，将为临床上HUA和痛风的规范性治疗提供有益的借鉴和指导作用。现将内容做一评述。
一、HUA的高发性及其危害的广泛性值得重视
共识指出了目前我国HUA流行趋势呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内陆的流行趋势，很多地区已经达到或接近欧美发达国家水平，在我国经济发达地区，HUA的患病率可达5%-23.5%。究其原因，可能与摄入过多含嘌呤高的海产品、动物内脏、肉类食品以及大量饮用啤酒等因素有关。在西方发达国家，还与寿命的延长和医疗保健水平的不断提高有关，这一点也与我国的一些大城市和经济发达地区情况类似。
近年来，HUA的危害性越来越得到临床的认识和重视。普遍认为，HUA是多种心血管危险因素及相关疾病（代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等）的独立危险因素[。血尿酸(SUA)升高伴发的相关危害的广泛性使HUA甚至被看成是继高血压、高血脂和糖尿病“三高”之后的第四个危险因素。
共识明确指出，HUA是痛风发生的最重要的生化基础和最直接的病因。痛风是否发生以及反复发作的频率与SUA水平的高低直接相关。唯有有效而长期地控制SUA水平，才能从根本上避免痛风的发生与复发。
二、HUA的分型诊断与启示
共识明确指出了国际上对于HUA的诊断标准为：正常嘌呤饮食状态下非同日两次空腹SUA水平男性>420μmol/L, 女性>360μmolμmol/L，并且，根据SUA水平和尿尿酸排泄情况分为三型，即：尿酸排泄不良型、尿酸生成过多型和混合型。进一步指出，临床研究结果显示，90%的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。这一点对于临床上准确判断HUA的类型和合理选择降尿酸药物有很强的指导作用。
三、强调HUA的筛查并采取适当的预防措施
共识把高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史等作为高危人群重点筛查对象，并指出高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）等是诱发HUA的危险因素之一，而一些临床上常用的药物在长期使用过程中也可能引起SUA升高，包括：小剂量阿司匹林（每天服用<325mg），袢利尿剂和噻嗪类利尿剂和烟酸等。建议经过权衡利弊后选择使用，但对于小剂量阿司匹林作为心血管疾病的防治手段不建议停用，只是需要加以关注，定期复查SUA。
四、HUA患者SUA的控制目标及干预治疗起点是共识的亮点
共识在总结大量临床研究结果的基础上，建议对于HUA合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使SUA长期控制在<360μmol/L。对于有痛风发作的患者，则需将SUA长期控制在300μmol/L以下，以防止反复发作。这一点明确指出了HUA和痛风患者的SUA的控制目标，将为临床上规范治疗提供指导作用。因为临床上常常存在HUA和痛风患者短期用药甚至不用药的情况，对HUA的危害性没有认识或者不够重视，且对于预防和控制痛风的反复发作需要长期控制SUA水平也认识不足，给患者的日常生活造成很大影响。因此，有必要强调SUA水平的长期控制。
同时，鉴于成人男性和女性正常SUA水平的差异和HUA诊断标准的不同，共识提出把男性SUA>420μmol/L，女性SUA>360μmol/L作为干预治疗的起始点（切点），将为临床上及时有效控制HUA，减少HUA对患者的危害发挥良好的指导作用，也成为本共识的一个亮点。
五、痛风和HUA治疗路径为临床规范治疗提供简洁而清晰的指导
5.1 共识在总结国内外痛风治疗指南和大量痛风和HUA治疗临床研究的基础上，制定了简洁而清晰的痛风治疗路径和HUA治疗路径，将为临床上的规范治疗提供很好的指导作用和很大的便利。
关于痛风急性期的治疗，目前还是采用24小时内服用非甾体类消炎药（NSAIDs），前列腺素抑制剂、秋水仙碱或类固醇药物等进行抗炎治疗；而对于降尿酸药物的治疗，传统的方法是在急性期症状缓解（≥2周）开始，但是2012年美国ACR痛风治疗指南首次提出在抗炎治疗的基础上，可以立即开始降尿酸治疗。本共识把这两种方法都纳入，以便临床上选择使用，并在今后的实践中加以验证。对于痛风急性发作的预防，共识强调了小剂量抗炎药连续使用6个月的必要性，同时配合持续的降尿酸治疗6个月以上，有利于促进体内尿酸盐结晶的溶解和清除，使扩大的体内尿酸池逐渐恢复正常，控制痛风的慢性发展和多次复发。
在痛风的治疗路径中，对降尿酸药物治疗的指征，SUA控制的目标以及药物的选择给出了清晰的建议，并强调了痛风治疗的长期性和SUA定期复查的重要性。
5.2 对于无症状HUA，共识指出也应该根据患者SUA水平的不同和是否合并心血管危险因素或心血管及代谢性疾病的状态给予积极地分层治疗。如果在今后的临床实践中加以应用，将有效预防和降低HUA对机体各脏器的危害。
5.3 必须正确理解生活方式指导在HUA和痛风防治中的作用。共识指出，包括健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等预防HUA的重要措施，应加强患者的宣传教育。每日尿量1500ml以上和适当碱化尿液（尿PH 6.2-6.9）有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出。但是同时也应认识到，即使是很严格的嘌呤饮食控制，大约只能降低SUA 10-18%或70-90μmol/L。因此，单纯的饮食控制对尿酸的影响有限。
5.4 合理选择降尿酸药物必不可少。共识分别对目前临床上使用的两类降尿酸药物：抑制尿酸合成的药物（别嘌呤醇为代表）和增加尿酸排泄的药物（苯溴马隆和丙磺舒）进行了详细的介绍。
特别提到了别嘌呤醇亚裔人群包括中国汉族人使用时存在发生严重超敏反应的风险明显高于白人，该作用与白细胞抗原HLA-B*5801等位基因的阳性率直接相关。其中，中国汉族人为6%-8%，而白人仅为2%。因此建议：亚裔人群在使用别嘌呤醇前，应该进行HLA-B*5801快速PCR检测，而2008年我国台湾地区已经对于准备使用别嘌呤醇的患者实施该基因的检测，对于结果阳性的患者禁止使用。在药物安全性越来越受到人们重视的环境下，建议由条件时在用药前先进行该基因的检测，以避免风险。
苯溴马隆作为一种增加尿酸排泄的药物，进入我国临床应用也已超过20年历史。常用剂量下无论是降尿酸疗效还是溶解痛风石的速度均优于别嘌呤醇，该药也适用于内生肌酐清除率（Ccr）>20ml/min的肾功能不全患者使用。近年来无论是欧洲风湿病联盟（EULAR)还是英国风湿病学会（BSR)，无论是日本，菲律宾，还是我国大陆及台湾地区的痛风和HUA治疗指南或共识，都对该药的良好疗效和安全性给予充分的肯定。由于90%以上的HUA为尿酸排泄减少所致，因此从病因治疗上考虑，促尿酸排泄药适用于更为广泛的患者使用。
5.5 除了上述两类药物的介绍，共识还对近年来国外上市的尿酸酶以及降尿酸药物的联合用药等做了简要述评，并强调了降尿酸药物应持续使用使SUA达标并定期检测的必要性。
作者：段宇 刘超
本文已发表在《国际内分泌代谢杂志》2013; 33(6)。
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