血液透析风险预案中华医学会推荐 华西经验,周莉 （MD. PhD.） 四川大学华西医院肾脏内科 http:/ http:/ http:/,2010.6.12,预案的定义,预案，是指根据预测，对潜在的或可能发生的安全事故的类别和影响程度而事先制定的应急处置方案 预案即预备方案，从文种性质来讲，它属于工作计划的一类，但具有“方案”的专一性、专业性、周密性、时限集中性等要求，属于应用写作研究的范畴,血液透析风险预案一览表中华医学会推荐,透析器破膜,休克,凝血,静脉血肿,静脉内瘘血栓,穿刺针孔渗血,留置导管感染,留置导管内血栓,首次使用综合征,致热源反应,溶血,临时穿刺桡动脉,空气栓塞,空气报警,电源中断,水源中断,水质异常,医疗纠纷,管路破裂,患者表现,其他,血管通路,管路透析器,水电气,公众事件,心脑血管疾病,血液意外接触,休克,首次使用综合征,致热源反应,空气栓塞,患者表现,心脑血管疾病,1,1-1、透析中休克的应急预案,原因 严重低血压、贫血、心脏病、多脏器衰竭等,对策： 立即回输生理盐水200-300ml，停止超滤 使患者头低臀高位，氧气吸入，必在时输入高渗液体，如1.5%-3%氯化钠、50%葡萄糖或5%碳酸氢钠溶液等。 危重病人当SaO290%,HR减慢或严重心律失常如频发室早、二联律、三联律时，立即回血停止透析，根据休克的程度及发生的原因，采取相应的措施，如气管插管、心肺复苏、开放静脉等,表现： 面色苍白或紫绀、出冷汗 呼吸困难， 血压下降,BP120次/分 反应迟钝、意识模糊甚至丧失,预防措施 根据血容量的监测，确定干体重，超滤总量体重的6%-7%。 做好宣传工作，透析间体重增长1kg/日。 透析前根据个体差异停用降压药物，透析后期限制进食量。 加强营养，改善贫血，必要时输血、白蛋白或血浆。 危重病人进行心电SaO2监测，备除颤器、抢救药等。 严格掌握透析适应证。单位时间内超滤量要适中，不可过多,1-2、心脑血管疾病的应急预案,心力衰竭：原因 原有高血压、心脏扩大、心功能减退和透析间水潴留和贫血明显患者 由寒战，高热等透析反应诱发。 破膜范围广，漏血量多。 透析过程中输液或输血速度过快，或结束时回血速度过快。 低氧血症。 透析过程中发生心肌梗塞，出血性心包填塞,心绞痛和心肌梗塞：高龄，贫血严重，原有冠心病者，透析过程中发生低血压及或出血易诱发，应及时处理。行心电图监护，应控制超滤负压，心绞痛持续应终止透析,处理：去除诱因；对容量过多引起者，可改用单纯超滤；对非容量过多引起者应立即终止透析,心脏骤停：按心肺复苏急救处理,高钾血症：可引起致命性心律紊乱 处理：应立即药物降钾并行紧急血透，要经常提醒患者限制饮食，定期进行血钾浓度测定，以防止高血钾的发生,颅内出血：临床上有头痛且出现神经系统症状者应考虑到颅内出血的可能 立即行头颅CT检查以确诊。治疗改为腹膜透析。仍采用血液透析治疗者，至少出血710天之中应用无肝素透析,心包填塞：透析中发生者多为出血性，常在原有尿毒症心包炎的基础上，应用肝素引起心包腔出血。 治疗：立即停止透析，用鱼精蛋白中和肝素，对低血压及呼吸困难者应行心包穿刺引流，外科引流方法较为安全有效,抽搐：高热外，低血钙、低血糖、癫痫、脑膜炎、脑炎及细菌性痢疾等。 处理：牙垫;头侧向一侧;保持气道通畅,吸痰;安定/鲁米那；必要时终止透析,1-3、透析中发生空气栓塞的应急预案,表现 患者突然惊叫伴有呼吸困难、咳嗽、胸部发紧、气喘、紫绀。严重者昏迷和死亡,预防措施 透析管道连接方向正确。 预充管道及透析器必须彻底，不能留有空气。 避免在血液回路上输血输液。 禁止使用空气回输血液的方法,对策 立刻夹住静脉管道，关闭血泵 置患者头低左侧卧位使空气积存在右心房的顶端，切忌按摩心脏 当进入右心室空气量较多时，在心前区能听到气泡形成的冲刷声，应行右心室穿刺抽气。 给患者吸纯氧或放在高压氧舱内加压给氧。 静脉注射地塞米松减少脑水肿，注入肝素和小分子右旋糖酐改善微循环,原因 多为技术操作及机械装置失误所致，如血液管路安装错误、衔接部位漏气、空气探测器报警失灵、回血操作失误等。冷的透析用水可能含有大量溶解的空气，给其加热释放出来通过透析膜进入患者体内,1-4、透析中致热源反应的应急预案,原因 复用的透析器及管路消毒不充分、水处理系统没有定期消毒、执行无菌操作不严格等，使细菌或内毒素进入体内而引起热源反应,对策 病人寒战、哆嗦、震颤时给予地塞米松 5-10mg静脉注射。如果寒颤不能控制，给予杜冷丁50mg肌肉注射 病人出现高烧时给予对症处理，如肌注柴胡或冰袋物理降温 如果透析后2-3天体温仍高，应做血培养,不必等结果就应给予抗生素治疗,表现 透析开始0.5-1h出现畏寒、哆嗦、震颤，继而发热，T38以上，持续2-4h,血常规检查白细胞与中性粒细胞均不增高，血培养（,预防措施 复用透析器时应用专用的复用机,有明确的容量、压力等监测指标,消毒液应用专用产品。 水处理系统及水管道至少3个月消毒一次,防止反渗膜及管道内壁生长生物膜及内毒素。 透析时应严格执行无菌技术,1-5、透析器首次使用综合征的应急预案,原因 透析器膜激活补体系统，可引起过敏反应。 透析器残留的环氧乙烷（ETO）消毒剂也可引起过敏反应,对策 立即停止透析，弃去体外血 给予肾上腺素、抗组胺药或激素等药物,预防措施 用生理盐水1000ml循环冲洗透析器，消除过敏原。 选用生物相容性好的透析膜。 透析前使用抗组织胺药物（非拉根/地塞米松,A型表现：在透析开始20-30min内（多在5min内）出现呼吸困难、烧灼、发热、荨麻疹、流鼻涕、流泪、腹部痉挛,B型表现：在透析开始1h内出现胸痛、背痛,对策 不用中止透析，给予氧气吸入，防止心肌缺血,静脉血肿,静脉内瘘血栓,穿刺针孔渗血,留置导管感染,留置导管内血栓,血管通路,2,2-1、透析过程中静脉血肿的应急预案,原因 患者血管纤细、硬化、末梢循环较差 操作者技术欠佳等 致透析中静脉淤血/肿胀,对策 立即停止血泵,将动、静脉针上的卡子夹闭,同时将动静脉管路用止血钳分别夹住并分离穿刺针,用无菌的连接器将动、静脉管路连接后打开止血钳,开血泵流速降至100ml/min.关闭超滤(UF),将静脉壶下端的管路从空气监测夹中拉出,进行离体血液循环,可有效的防止血液凝固。 重新找血管进行穿刺,穿刺成功后,用生理盐水50ML快速推入，患者无疼痛感，局部无肿胀证实静脉血管通畅，关闭血泵连接动、静脉管路，恢复透析状态。 此种方法循环时间应小于10min，因时间过长会造成部分红细胞破裂，有引起溶血的危险,应尽量避免,表现 透析进行中随着血流的加快，患者静脉出现肿胀、淤血、疼痛等表现,预防措施 对血管条件较差者应由熟练的护士进行穿刺。 透析前用热水袋保暖(尤其冬天)，使血管扩张，有利于穿刺。 透析开始应缓慢提升血流速度，使静脉逐渐扩张,2-2、静脉内瘘发生血栓的应急预案,原因 患者高凝、动脉硬化 内瘘肢体受压或感染 透析中发生低血压,对策 血栓发生在6h之内者，用尿激酶溶栓。方法：尿激酶25万u/支，用生理盐水12.5ml稀释(2万u/ml)用7号套管针在瘘口轻微搏动处向心方向穿刺，每隔壁15-20min缓慢注射尿激酶4万u，并用手指间断压迫吻合口上方静脉，同时根据血压情况适当给予低分子右旋糖苷扩容 侵入性血管内溶栓术，即在X光线引导下将导管插入血栓部位，灌注溶栓剂 用带气囊的导管取栓术,表现 内瘘部位疼痛、塌陷或硬包块 触摸无震颤 听诊无杂音,预防措施 内瘘术后34周使用，不可过早穿刺。 动静脉内瘘在采用绳梯式穿刺法，并严格执行无菌操作，防止内瘘感染。 避免内瘘侧肢体受压或过紧包扎，透析结束后压迫针孔1530min,压力适中，以免内瘘堵塞。 透析中、后期防止低血压。 根据患者凝血情况调整肝素用量，必要时给予潘生丁、阿司匹林等药物。 不能在内瘘肢体输液、采血、测量血压或悬挂重物，内瘘侧肢体发痒时不能用手抓，保持局部清洁卫生。 经常听内瘘有无杂音、触摸有无震颤、观察有无疼痛、红肿、渗出。 经常活动有瘘肢体，如握拳运动。皮下有淤血、肿胀时擦喜疗妥23次/日,2-3、动静脉穿刺针孔渗血的应急预案,原因 粗大的穿刺针在同一位置上反复穿刺(扭扣式穿刺)使血管壁损伤，弹性减低，针孔愈合欠佳造成渗血,对策 在渗血处用纱布卷压迫。 用冰块局部冷敷。 在渗血处撒上云南白药或凝血酶。 局部覆盖创口贴。 用4-5根无菌纱布环绕针孔，以螺旋式拧紧,表现 血液自针眼周围渗出，渗出的速度与血流速度及使用的肝素量成正比。 如果发现不及时，可造成大面积出血,预防措施 采用绳梯式穿刺法，避免定点（扭扣式）穿刺。 穿刺成功后，将针头两侧皮肤向内拉紧，用创可贴覆盖。 根抿患者情况，肝素剂量个体化或改为小分子肝素,2-4、深静脉留置导管感染的应急预案,原因 患者免疫缺陷、抵抗力下降、皮肤或鼻腔带菌 导管保留时间较长、操作频率较多等极易发生感染,对策 用医用汽油棉块擦去周围的胶布痕迹（询问有无汽油过敏吏），再用清水纱布擦去汽油。 插管切口及缝线处严格消毒，如有血痂用安尔碘或碘伏棉块湿敷半小时后剥去血痂。 消毒后在切口及缝线处放一注满庆大霉素的棉块或局部涂泰利必妥、环丙沙星软膏等，用无菌纱布包扎。 每日按上述方法消毒处置一次,表现 导管出口处红肿、疼痛、脓性分泌物,预防措施 经常观察穿刺部位有无渗血、血肿及全身反应，并及时处理。 活动/睡眠时避免压迫导管以防血管壁损伤。 颈内静脉置管的患者避免洗脸、洗头时水流至伤口发生感染。 股脉置管的患者下肢不得弯曲90o，不得过多起床活动，保持局部清洁干燥，防止大小便污染伤口。 用肝素盐水封管时，严格执行无菌操作（肝素帽最好一次性使用）。 插管部位应每日进行消毒换药，必要时随时更换敷料,全身感染的表现及处理 表现：发热、寒战甚至发展为心内膜炎及骨髓炎。 处理： 留取血培养做细菌学检查。 根据检验结果给予相应的抗生素治疗。 如果发热、寒战不能控制，应拔掉静脉导管,2-5、深静脉留置导管内血栓的应急预案,原因 患者高凝状态、封管肝素用量不足或血液返流入导管腔内所致,对策 先用空针用力抽尽管腔内残留的肝素溶血液，接装与管腔容积等量的尿激酶溶液的注射器（浓度为2万U/ml），用力抽吸缓慢放手，如有阻力不可向管腔内推注，如此反复多次，使尿激酶缓慢进入管腔保留1-2h，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。 如果透析中经常出现血流中断（贴壁感），静脉造影显示导管侧口处有活瓣状絮状物，说明导管周围有纤维蛋白鞘形成，可用尿激酶2ml（2万U/ml）缓慢注入管腔，保留1-2h。或用尿激酶25万u溶于200ml生理盐水，每支管滴注100ml，滴10-15gtt/min. 如果溶栓失败应拔管或通过引导导丝进行更换新导管,表现 当导管内血栓形成时，用空针用力抽吸而无血液抽出,预防措施 封管前用生理盐水冲至双管腔内透明。 用肝素原液封管，剂量比管腔容积多0.1-0.2ml，一边推一边关闭导管夹，确保正压封管，防止血液逆流回导管内发生凝血,透析器破膜,凝血,溶血,管路破裂,管路透析器,3,3-1、透析中发生溶血的应急预案,原因 血泵或管道内表面对红细胞的机械破坏、高温透析、透析液低渗、消毒剂残留、异型输血、血流速率高而穿刺针孔小、回输血液时止血钳多次夹闭血管路等因素造成红细胞破裂而发生溶血,对策 立即停止血泵，夹住血路管道。 溶解的血液中有很高的钾含量，不能回输应丢弃。 对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等并发症。 给予氧气吸入。 贫血较重者给予输新鲜血液 明确溶血原因后尽快恢复透析,表现 血管道内呈淡红色。患者表现为胸闷、心绞痛、腹痛、寒战、低血压、严重者昏迷,预防措施 定期检测透析机，防止恒温器及透析液比例泵失灵，血泵松紧要适宜。 防止透析液被化学消毒剂污染，透析器中的消毒剂要冲洗干净。 血管路与穿刺针应配套使用。 透析结束回输血液时，不可用止血钳反复夹闭血管路。 防止异型输血,3-2、无肝素透析发生凝血的应急预案,原因 无肝素透析时血流速减慢或回输生理盐水不及时,对策： 当无肝素透析3-4小时时，静脉压逐渐升高达300-400mmHg,在不停血泵的性况下（防止因停血泵而造成整个体外循环凝血），立刻打开动脉管路上的补液通路回输生理盐水，然后再将动脉管路夹住停止引血。 用止血钳敲打透析器动、静脉两端，将血流逐渐降至于100ml/min,当血液回输成功后停血泵。 打开动脉管路，回输动脉端的血液，如果凝固，可拔丢弃动脉管路上的少量血液,表现 静脉压升高 透析器颜色变深 静脉壶过滤网有凝块 外壳变硬 液面上有泡沫,预防措施 用肝素盐水100mg/1000ml循环吸附，血泵速100ml/min,吸附30-60min后排空肝素盐水。 再用生理盐水500ml重新预冲透析器及管路。 根据凝血性况每天30或60min一次阻断血流，用100-200ml生理盐水冲洗透析器及管路，冲洗量计算在超滤总量内。 要求高通量、高血流速透析,3-3、管路破裂的应急预案,原因 管路质量不合格 血泵的机械破坏 各接头衔接不紧 止血钳造成的破损,表现 破裂处出现渗血，随着血流及裂孔的加大造成大量渗血,预防措施 上机前严格检查管路的质量 密切观察机器及管路的运转情况，发现渗血及时处理. 定期检查维护透析机，发现异常及时通知工程师,对策 出现渗血时应立即回血，将管路的血回干净 将新管路用生理盐水预冲后更换 各衔接部位要紧密 如果失血量较大，应立即输新鲜血或血浆蛋白 当血压较低时，遵医嘱给予扩充血容量 密切观察生命征，采取相应的措施,3-4、透析器破膜的应急预案,原因 重复使用的透析器未经压力检测。 短时间内超滤量过大，使跨膜压超过限度。 透析器本身质量不合格,对策：破膜时应更换透析器，是否回输血液应根据跨膜压（TMP)的变化。 如果TMP0说明破膜较小，膜内仍为正压，透析液不会进入膜内，可回输血液。 如果TMP0说明破膜较大，有反超的危险，宁可废弃血液而不应回输给患者,表现： 透析机漏血报警（Blood Leak)，透析液颜色变红,预防措施 单位时间内超滤量要适中，不可过多。 复用透析器应用卫生部规定的具有容量检测和压力检测功能的复用机及专用于透析器的消毒液。 选用质量好的透析器,空气报警,电源中断,水源中断,水质异常,水电气,4,4-1、水质异常的应急预案,原因 反渗机出现故障 预处理系统没定时反冲 没按时消毒及维护,表现 血压下降、贫血、痴呆、心脏异常、骨软化、呕吐、致癌,预防措施 水处理系统每半年维护一次，三个月消毒一次 每年检测水质情况，以美国AAMI标准或欧洲药典为准 每年检测内毒素1-2次 发现异常立即处理,对策 病人出现异常时，应立即抽血化验寻找原因 由水质异常造成的并发症，停止透析 及时更换水处理系统 明确原因后尽快恢复透析,4-2、透析时水源中断的应急预案,原因 驱水泵发生故障、输水管道断裂、水源不足或水处理机发生障碍等,表现 透析机低水压报警（Lower Water,预防措施 血透室应双路供水或备有蓄水罐。 定期维修驱水泵、输水管。 定期对水处理机进行维护,对策 立刻将透析改为旁路或进行单超程序。 寻找故障原因，如在1-2h内不能排除故障，应中止透析,4-3、透析时电源中断的应急预案,原因:突然停电/透析机短路/电线老化等,表现:停电报警、血泵停止,对策 停电时应及时迅速到达透析机旁进行操作，并由一人查找停电原因:全院停电/科内跳闸 若全院停电，应边操作边等待医院发电，须用手摇血泵，防止凝血。若后勤科超过5分钟不能送电时应及时利用通讯工具与后勤科或医院办公室联系 若为科室内跳闸，应先合闸，若再次跳闸，应逐一查找原因，尤其水处理间及心电监护仪，检查是否短路所致； 停电后所有在场人员必须操作机器或做病人思想工作，以消除病人紧张情绪，夜间自动开启应急灯，以便观察病人病情及穿刺处情况； 在电未恢复前，要将静脉壶下端的管路从保险夹中拉出来，再用手摇血泵，精神集中防止空气进入血管路。应首先将静脉管路从静脉夹中取出，以防部分机器因停电静脉夹未打开而出现溢血或管路破裂，并缓慢转动血泵（以5060ml/min速度转动），以防时间过长造成病人血液在体外凝固 。 电源恢复后，因机器品牌、型号不同，操作方法亦不同。 如果是透析机故障，应回血结束透析。如果是短时停电不必忙于回血，因透析机内有蓄电池可运行20-30min,停电的预防 在有病人透析时禁止进行透析机、水处理及其他电器带电维修； 各个插座、插头要注意防护，不可漏电，不可有水滴入或流入插座中，以免出现短路现象； 各个插座、插头每月检修一次，发现老化时应及时更换； 大型设备必须接有地线，避免发生漏电出现伤人事故； 操作各种设备时必须按操作规程操作，切不可溅水至电源处； 透析室备有应急灯，以便工作人员检查及消除病人紧张情绪。 血透室应双路供电。 定时对透析机进行检修维护,4-4、透析机出现空气报警预案,原因 空气进入血管路。 血流量不足，动脉压低产生气泡 静脉壶液面过低,表现 透析机显示空气报警，静脉壶内液面过低并有气泡,预防措施 体外循环各接头要衔接紧密，由第二人查对。 输液或输血应从动脉端给入，并留人看守。 提升静脉壶液面使其高于空气探测器,对策 降低血流速为100ml/min。 夹闭动脉管路，打开补液口输入生理盐水。 提升静脉壶液面至空气探测器以上。 静脉壶内泡沫较多时，给予75%洒精0.1-0.2ml,可有效的降低泡沫表面张力使其消散 空气报警解除后,并闭补液口,打开动脉管路,提升血流速恢复透析状态,临时穿刺桡动脉,医疗纠纷,其他,5,公众事件,血液意外接触,5-1、医疗纠纷预案,预防措施 加强法制观念，增强自我保护及保护他人意识，认真学习医疗事故处理条例等有关的管理制度。 不断健全并认真落实各项规章制度。 加强证据意识，如透析记录的完整、齐全、准确。知情同意、护理风险告知等 抢救记录应准确、真实，未及时书写的病历应在6h之内追记，并加以注明。 严格使用一次性透析耗材及卫生部明确规定的可复用透析器，有卫生部的报批手续，对产品的来源、去向、使用有严格的登记制度,原因 医护人员法律意识及自我保护意识不强 违反医疗护理各项操作规程。 对各项规章制度如岗位职责、查对制度、医疗安全制度等没有落实到实处。 发生医疗纠纷时需封存哪些资料等相关知识欠缺。 在透析前向病人及家属解释不全面，对透析风险未明确告知 医护人员在病人及家属面前随便议论同行,对策 一旦发生医疗事故争议，需立即通知科领导，同时报告医务处，不得隐瞒。并积极采取补救措施，挽救患者的生命。 完好封存现场，包括透析器、血管路、透析液、反渗水、血液、消毒应液、透析机、穿刺针等，立即封存并检验。 由医务处根据患者或亲属的要求决定封存医疗事故处理条例中所规定的病历内容。 对不明原因的患者死亡，应动员家属进行尸体解剖，且应在死亡48h内进行，若不愿尸解应做签字或记录 科领导及医务处共同指定接待病人及家属的人员，由专人解释病情。 当事科室由科领导需在24h内就事实经过以书面报告上报至医务处，并根据要求拿出初步处理意见。 遇病人及家属情绪激动，不听劝阻或聚众闹事，影响医院医疗工作正常秩序者立即通知保卫处到场，按治安管理原则办理,5-2 临时穿刺桡动脉的应急预案,应急预案 取患者右臂使其伸直，以桡骨茎突为体表坐标，触摸到桡动脉的搏动处为针尖部位，此处是桡动脉与掌浅支的吻合中，血管充盈膨大，血流量充足。 穿刺时以300角在针尖部位下方1.5cm处进针，此处桡动脉位置较浅，上面仅被有皮肤、浅筋膜，穿刺时不易滑动,失败原因 桡动脉在较长的一段内均能触及搏动，走行较深，周围组织松软，如果以桡动脉最强处进针，穿刺时易滑动，针尖碰破动脉壁后造成皮下血肿，搏动感减弱或消失，针尖再向前移动就很难掌握方向，造成穿刺失败,我院已少用静脉直接穿刺,5-3 公众事件的血透应急预案,应急预案 人员集结 物资集结 空间安排,公众事件 高原反应 集体烧伤 集体中毒 地震伤,5-4 医务人员与病人血液意外接触的应急预案,乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒和艾滋病患者的血液暴露,预防 戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。手部皮肤发生破损行操作时必须戴双层手套。 在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套，具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。 要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。 使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。 禁止使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器,处理措施 紧急处理： 1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 2.如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。 3.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。 登记 报告 评估 预防性用药,无限风光在险峰,华山苍龙岭