l 在神经外科的发展的早期，后颅窝占位病变的手术死亡率极高（extremely high mortality rate）。由于术前评估方法的粗糙、手术操作技术的粗鲁，所以肿瘤切除常常以失败告终，使得外科医生处于一个尴尬的局面——极为不情愿的做这类手术。
l 当时，在脆弱的血管神经之间，外科医生常常是用手指将肿瘤“挖”出，由此可见操作技术之粗鲁。为了改善当时的情况，达到“非创伤性”分离，1909年Krause发明了一种新技术——用真空吸引器切除肿瘤。
l 1893年，Allen Starr统计了他自己的15例小脑肿瘤的手术，仅有一例存活。
l 基于上述令人沮丧的结果，1902年Hermann Oppenheim将小脑病变归纳至手术禁区（据文献报道，病死率高于70%）。
l 1913年，Fedor Krause发明了不一样的手术入路去处理小脑肿瘤，也就是广泛的显露后颅窝的两侧。但是，结果仍是惨淡，手术后也只有一小部分病人得以存活，病死率高达67%-88%。
（图示：Krause枕下正中手术入路：广泛的寰椎后弓切开，以利颅颈交界区减压；“Y”型切开硬脑膜。）
l 整个枕下区域的广泛显露常用于后颅窝的手术。Victor Horsley和Harvey Cushing分别于1904年和1905年均报道了“通过一种弓箭型切口广泛显露双侧小脑半球”。 Sir Victor Alexander Haden Horsley HARVEY CUSHING
l 这种手术方法的好处在于：由于显露范围广泛，所以可以避免手术中对于脑干的挤压；当肿瘤次全切除以及脑肿胀后，还可达到后颅窝减压的目的。 （图示：Cushing在后颅窝手术中应用双侧枕下入路。Cushing的这个图示病例——重度枕骨大孔疝致呼吸功能障碍，因为张力极高，所以必须要切除寰椎后弓，硬脑膜切口需延至寰椎水平。注意观察：侧脑室穿刺。）
l 基于Horsley自己的经验，他认为牺牲掉大部分的小脑组织，仅会产生轻微的或是不明显的神经功能障碍。采用这个入路，在分开枕下小脑蚓部后，可显露四脑室内的病变。 Walter E. Dandy和Ludwig G. Kempe也推荐，如有必要，可切除小脑半球的内侧部分。 （图示：Dandy手术演示——经枕下正中入路显露后颅窝囊性变肿瘤。这个病人患有严重的头痛，原因是梗阻性脑积水。注意观察：为了安全的外科分离，Dandy术中使用了单极电凝。） （图示：Kempe在1968年出版了神经外科综合手册，其中介绍了后颅窝手术的显露过程。注意观察：双侧广泛的后颅窝显露并切除下蚓部，可切除死脑室内肿瘤。）
l 随着显微神经外科技术的发展，极大地改善了手术效果。Robert W. Rand和M. Gazi Yasargil提出了创伤性更小的手术入路，这大大降低了病死率和病残率。 ROBERT W. RAND YASARGIL
l 关键的是——在后颅窝蛛网膜下腔精细的分离，利用自然结构的裂隙进入四脑室。这可以显著的改善手术效果。 （图示：Yasargil应用显微外科技术治疗PICA远端动脉瘤——手术入路选择为枕下正中入路。）
四脑室手术路径解剖
· 后颅窝是三个颅窝中最深的，容纳着最为复杂的结构：小脑、脑干、十对颅神经以及相关的动静脉复合体。
· 后颅窝位于小脑幕切迹和枕骨大孔之间，周围环绕着枕骨、颞骨、顶骨和蝶骨。
· 在这狭窄的空间内，几乎容纳了整个脑体积的1/8。而且，绝大多数极为重要的神经传导路径都位于此，包括意识调控、心血管功能、自主神经调控、运动感觉功能以及平衡和步态控制中枢。
· 经枕下入路，通过三角区（两侧扁桃体之间）、小脑延髓裂进入四脑室。 （图示：四脑室结构—菱形窝及其周围结构）
· 以往，进入四脑室需要分开小脑蚓部，必要时还需切除部分小脑半球内侧面才可完成。现在，通过小脑延髓裂的仔细分离，也可提供较为宽敞的路径从尾端进入四脑室。
· 打开Magendie氏孔和脉络丛组织，可以良好的显露四脑室底全长，而不需要分开小脑蚓部或是切除小脑半球内侧。 （图示：经枕下正中入路显露四脑室。注意观察：分开小脑延髓裂后，仔细将小脑结节和蚓垂牵开，这就可以为进入四脑室提供了较为宽敞的通路，而无需分离下蚓部。）
· 此外，通过打开下髓帆，能够探及整个四脑室，包括顶部、侧隐窝、Luschka氏孔和中脑导水管。
· 分开髓帆和脉络膜组织并不会产生的功能障碍。相反，分离小脑蚓部，则可能会产生严重的步态不稳和共济失调。
手术技术
1. 体位
· 坐位或是俯卧位均适用于后颅窝手术（包括四脑室手术）。
· 坐位优点：有利于后颅窝的静脉回流；有利于血液、脑脊液及冲洗液流出术野。但是坐位的麻醉风险较高，可导致心肺功能不稳、气栓。脑脊液的过度丢失还可导致重度颅内积气或脑室塌陷。
· 此外，坐位时，四脑室的显露还需要牵开小脑半球以对抗重力影响，这可能会挫伤小脑半球组织。
· 俯卧位的优势在于：操作简单、患者感觉舒适。通过调整患者头部位置，可使一侧的小脑半球下垂，偏离脑干表面，开放髓帆下通道。同时，手术分离是在垂直方向上操作，这提供了一个有效的工作体位，术野视角最佳。
Step 1
· 头部和身体抬高20-30°
· 这个体位的意义在于：使头部高于胸部水平，有利于静脉回流。
Step 2
· 头部前屈45°，目的是使小脑幕呈垂直方向。
· 这种“协和飞机式”体位是一种有效的工作体位，有利于术者在小脑下表面和四脑室内进行分离操作。
· 但是，需要注意的是，避免压迫气管插管和喉部。
· 过度前屈可压迫颈静脉，造成静脉回流障碍。
Step 3
· 如果病变的主体居中，则无需旋转头部。
· 但是，如果病变偏于一侧，则需将头部轻度旋转5-15°
2. 关键手术解剖结构及标记
· 术前要标记颅骨及脊柱后外侧的重要解剖结构，如外耳道、乳突、上项线、枕外隆突、枕骨大孔及C2棘突。 （图示：依据枕颈交界后部解剖标志性结构，勾画开颅范围。中线切口应下达C2棘突（该解剖结构较易触及）。
· 通常，开颅范围从枕骨大孔至下项线，直径约3cm，一般居中或轻度偏于一侧。
· 如有必要，可磨除C1后弓上缘，以使颅颈交界区的视角更佳。
3.开颅及打开硬脑膜
Step 1
· 手术切口：起自枕外隆突，下达C2棘突。
Step 2
· 牵开皮肤，辨认项韧带，严格于中线切开项韧带。之所以要严格居于中线切开，是因为可以避免误入血供极为丰富的肌肉组织。
Step 3
· 牵开枕下肌群，即斜方肌、头夹肌、头半棘肌。于寰椎后弓结节上剥离头后小直肌，显露枕骨大孔和寰椎后弓。
· 局部止血要迅速、精准。
· 牵开肌肉后，于旁正中钻孔2个，显露两侧小脑半球的硬膜。
Step 4
· 用椎板咬骨钳咬除两个骨孔之间的骨桥和枕内嵴，避免损伤枕窦。
Step 5
· 在仔细分离骨孔下硬膜和枕窦后，铣刀游离骨瓣。
· 游离骨瓣方向：分别从两个骨孔开始，弧形朝向枕骨大孔。
Step 6
· 因枕骨大孔后缘较厚，需用磨钻磨除之，避免损伤颅颈交界区硬膜。
· 注意辨认并保护好椎动脉。
Step 7 A
· 可用“开门”方式，将骨瓣连同寰枕筋膜向尾端牵开、固定于项韧带。
· 不过这种key-hole方法并不能提供良好的颈-延髓区术野显露。
Step 7 B
· 如需暴露上颈髓，则要将骨窗向下延伸。
· 去除骨瓣后，需要额外磨除寰椎后弓上缘，即可显露颈-延髓交界区（并不一定要完全去除寰椎后弓）。
Step 8
· “Y”型切开硬脑膜，牵开、固定。
· 对于年轻人，枕骨大孔区硬脑膜交通静脉和环窦较发达。切开硬膜时有时会碰到较为凶猛的静脉出血，需缝扎或止血钳止血。
4. 硬膜下分离操作
Step 1
· 打开硬脑膜即可见完整的蛛网膜和小脑延髓池。
· 第一步就是要打开蛛网膜，释放脑脊液。然后是分离小脑扁桃体和四脑室底。
Step 2
· 打开蛛网膜后即看见颈-延髓以及小脑下表面。
· 注意：小脑扁桃体和二腹叶掩盖了进入四脑室的通道。
· 延髓两侧可看见椎动脉。PICA走形于小脑延髓裂中。
Step 3
· 向两侧分离，即可见右侧VA进入颅内。
· 注意观察：副神经颈支和第一个齿状韧带。
Step 4
· 分离脑干后，可见舌下神经进入舌下神经管。
· 注意观察右侧VA和副神经。
Step 5
· 牵开小脑，即可见四脑室脉络丛和迷走神经。
· 注意观察：靠近后组颅神经的PICA的第一个环襻。
Step 6
· 向内侧分离，牵开右侧小脑扁桃体。两侧的小脑后动脉走形于两侧小脑扁桃体形成的三角区。
· 注意观察小脑延髓裂，这是小脑扁桃体和延髓之间形成狭窄裂隙。
Step 7
· 为了要观察四脑室，就需将小脑扁桃体牵离开延髓。注意不要损伤PICA。
· 自延髓上分离脉络膜组织，扩大Magendie氏孔。
· 注意观察四脑室尾端。
Step 8
· 在打开Magendie氏孔和脉络膜组织后，轻轻地牵开下髓帆和小脑蚓部，即可获得宽广的四脑室视角。
· 显露菱形窝尾端，即见舌下神经三角和迷走神经三角。
· 还可观察到最后区，这是一三角区域，位于迷走神经三角尾端，富含血管的红色的胶质细胞组织。
· 注意观察白色的髓纹。
Step 9
· 轻度调整头部位置 仔细分离，就可显露四脑室的头端，而无需切开、分离小脑蚓部，这样就可避免术后出现严重的共济失调。
· 根据面神经膝部的走行，面丘位于髓纹的头端。
· 注意观察：正中沟和界沟之间的正中隆起。
· 注意观察：导水管和上髓帆。
Step 10
· 向四脑室外侧分离，可见前庭区和四脑室侧隐窝。
· 注意观察：髓纹、面丘和菱形窝的界沟。
Step 11
· 现在，我们再回过头来观察颅颈交界区，可见左侧椎动脉进入颅内的走行。
· 注意观察第一个齿状韧带。
· 副神经脊髓支穿经VA；舌下神经走行进入舌下神经管。
Step 12
· 分离展示VA的颅内段和颅外段。切开颅颈交界区后外侧硬膜后，剥离子指向第一颈神经根。
· 注意观察副神经脊支。
5. 关颅
· 后颅窝关颅必须要仔细、谨慎。
· 硬膜下操作完成后，硬膜下要充填林格氏液。
· 水密缝合硬脑膜后，凝胶海绵贴敷。
· 钛片钛钉固定骨瓣。
· 分层缝合枕下肌群。
· 不必放置引流管。
注意事项
· 糟糕的术前计划会带来糟糕的术野显露，这会使手术效果大打折扣。所以，计划是手术最重要的部分，也是手术医生的重中之重。
· 体位摆放不恰当，则直接会导致术野显露不充分。
· 如若中线迷失，则会误入肌肉群中，这将导致大量的出血和颅骨显露不恰当，术后患者也会感到明显不适。
· 颅骨钻孔时损伤枕窦和环窦，则会出现大量的静脉出血。
· 如若脑脊液释放不充分，在分离过程中则会导致小脑表面的损伤。
· 切除肿瘤过程中，如若菱形窝损伤，则会产生严重的颅神经功能障碍。
· 如若肿瘤切除不完全或是脑室内血凝块堵塞，均可导致术后脑积水。如若发生，可考虑进行内镜三脑室底造瘘。
· 硬脑膜缝合不严密，则会发生脑脊液漏。
小窍门
· 术前要花时间仔细考虑手术计划和手术体位。这样就能获得一个良好的术野显露和舒适的工作体位。
· 术前需做如下标记：（1）颅骨和浅表神经血管的解剖标记；（2）骨瓣位置；（3）手术切口
· 使用“协和飞机式”俯卧位，可以有效的避免牵拉小脑和分离下蚓部。
· 枕下“开门式”keyhole开颅步骤：（1）旁正中钻2个，去除枕内嵴；（2）铣刀游离骨瓣；（3）将骨瓣抬起；（4）骨瓣固定于项上线。
· 开颅步骤：（1）旁正中钻孔2个；（2）枕下正中开颅；（3）为显露颈-延髓交界区可部分磨除寰椎后弓上缘，无需完全切除后弓。
· 反向“Y”型切开硬脑膜可避免损伤枕窦。年轻人或是儿童，枕骨大孔区引流静脉较为发达，可以使用缝扎或是止血钳止血。
· 硬膜下分离的第一步是充分释放小脑延髓池的脑脊液。
· 硬膜下操作完成后，应水密缝合硬脑膜（间断缝合或连续缝合均可）。如果硬脑膜张力较高（这种情况并不少见），可取小片肌肉修补，也可用人工硬脑膜。
· 骨瓣还纳，钛片固定。
· 枕下肌群分层严密缝合，有助于避免术后脑脊液漏。
· 无需放置引流管，以避免术后脑脊液漏。
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