作者：朱建平
指导：田春洪
特别提醒：
患者情况各不相同，治疗应从实际出发，请在临床医师指导下进行，不可照搬。
很荣幸能在此平台和各位老师共同交流学习张老疏调气机学术思想所思、所感、所得。本文将结合张老诊治不寐合并遗精实际案例，试阐述疏调安神汤运用特色。案例如下。
李某，男，24岁，未婚，无业人员，于2020年11月04日以“眠差、多梦2年余”来诊。
刻下症见：眠差，睡眠时间约4小时，多梦，遗精与梦境无明显关系，食冷后大便次数增加，无乏力神疲、腰膝酸软，无粘液脓血便、黑便等症。舌淡苔薄白，脉沉缓。
中医诊断：不寐（气郁化火扰神证），遗精（肾气不固证）。
治则：疏调解郁安神，益肾止遗。
处方：用疏调安神汤加减药，具体如下：
柴胡10g，枣仁30g，莲子30g，茯神20g，
五味子10g，钩藤15g，合欢花12g，
白芍20g，百合30g，郁金10g，
青皮10g，山茱萸15g，莲须15g，
金樱子20g，芡实40g，苍术15g。
3付，冷水煎，浸泡1小时，头煎50分钟，二、三煎各30分钟，2日1剂，分6次饭后1小时温服。
生活调摄告知患者戒除烟酒，忌食刺激性食物等；建立合理的性生活，戒除手淫；加强心理调节，积极配合治疗。
2020年12月2日复诊，眠差改善明显，约30分至1小时能够入睡，睡眠时间约6小时，遗精1-2次/周，未见明显腹痛腹泻，无余不适。舌淡苔薄白，脉缓。予上方去青皮，加太子参15g、夜交藤15g、石菖蒲10g、远志10g，煎煮及注意事项如前法。
分析：《景岳全书》载：“梦而遗者，谓之梦遗；不梦而遗者，谓之滑精。”本案患者日久不愈，遗精频繁，下元亏虚，为肾气不固之证；既往遗精日久，压力较大，情绪疏泄失司而致抑郁，气机不畅，气血运行失调，郁久化火，扰动心神致神不守舍发为不寐；肝失疏泄则脾运化不畅，渐至气血俱虚、肾失所养则肾益亏；且足厥阴肝经络于阴器。因而本例患者治疗在于疏调解郁安神，益肾止遗，方以疏调安神汤加减。本方以疏肝为核心，兼顾先后天，佐以涩精止遗，则气血得充，肾气得固，肾气闭藏有力则能制肝疏泄太过，足见张老遣方用药用意深远。患者遗精加山茱萸、芡实、莲须、五味子、金樱子、莲子益肾涩精止遗，莲子交通心肾，青皮疏肝化滞，百合养心安神，苍术散脾胃之寒止泻下。除药物治疗外配合心理疏导、缓解心理压力，须知“情志疾病需以情胜”（见于《医方考》）。
疏调安神汤组方将传统配伍方法与药理研究成果相结合，配伍合理，可减轻药物毒性反应、增加疗效、保护器管系统，从而提高药物治疗效果[1]。经张老及其学术继承人临床实践证明，疏调安神汤运用广泛、使用安全、疗效可观。山茱萸、芡实、莲须、五味子、金樱子、莲子虽尚未有药理学研究成果证明在遗精方面有确切疗效，但有调节免疫等多方面功效。李柳骥等[2]通过对民国以前100部医学著作中遗精医案进行统计分析，得出出现频次前30味药物，以上药物均在列，为历代医家共同认可广泛运用于临床实践的止遗要药。二诊时眠差明显好转，遗精次数未见改变，即减破气之青皮，加太子参益气增固涩之功，夜交藤引阳入阴以安神，石菖蒲和远志合用为张老配伍增效药对，石菖蒲可开心孔、远志开肾窍，两药合用则可交通心肾。张老门诊教学时指出：石菖蒲可结合患者有无记忆力减退调整用量，有减退为10g，无减退则为5g。周亚琼等[3]通过对阿尔茨海默病模型大鼠治疗研究得出石菖蒲与远志合用可改善大鼠记忆能力，契合张老配伍增效的思想。同时，刘根等[4]通过对《中医方剂大辞典》进行数据挖掘表明远志、石菖蒲相伍为改善记忆障碍的核心药组。
另有石菖蒲和九节菖蒲的鉴别使用：翁倩倩等[5]通过对经典名方中菖蒲进行考证得出古方中所用菖蒲与今石菖蒲一致。但石菖蒲为天南星科植物，九节菖蒲为毛茛科银莲花属植物阿尔泰银莲花，其种属、形态、成分不一，性味归经亦有所不同，因而两种药物应区别运用。二者均有化痰开窍的作用，石菖蒲强于祛湿，九节菖蒲强于开窍、醒脑安神，故在使用中两药可互相替换以增强疗效。通过对现有不同版本国家药典的查阅，1977年版《中华人民共和国药典》记载九节菖蒲，辛、温，用量为1.5~6g。另有描述九节菖蒲有毒[6]，故用量相对石菖蒲小。在具体使用过程中应视患者情况而定，导师使用量亦达15g，随访和复诊患者尚未出现不良反应。田甜等[7]通过对九节菖蒲提取物对小鼠耐受量的研究，无相关毒副反应的描述。
药物煎煮方面，门诊随诊过程中张老和导师田春洪教授通常告知患者自行煎服，陈超超等[8]通过对传统煎煮、煎药机煎药、配方颗粒等煎煮方法对四逆散进行对比分析，以各项成分溶出的最大值进行综合评分，研究发现目前临床常用告知患者煎煮方法、自行煎药所制备煎剂综合评分最高、最为稳定，为临床疗效的稳定提供了理论支撑。理想状态下药物煎煮用水量[9]一般为药材重量的10倍，煎煮3次以6:2:2、煎煮2次以7:3的比例加入到容器中，最终的药液量为加水量的四分之一，分3次服用。煎煮前浸泡1小时，中药饮片均为干品，浸泡利于有效成分的渗出[10]。煎煮器具[11]选用化学性质比较稳定的陶罐或搪瓷、紫砂药壶，次之可选用不锈钢用具，避免铁器或铜器。头煎煎煮时间长达50分钟，二、三煎为30分钟。煎煮期间可多次搅拌，上下置换溶媒形成有利于药物有效成分溶出的浓度差，煎煮3次可使药物可溶性有效成分煎出率提高至70％-90％。疏调气机属调和之法，药性趋于平和；因此学生以为久煎寓麻黄汤去滓再煎，取“药性和合”之意[12]，利于疏调全身气机；且久煎可以浓缩药汁，以增药效[13]。本方中药物多含苷及苷元或多糖等，水溶性较差，久煎可使有效成分溶于汤药之中[14]。其余先煎、碎、另包等各以其法。残余药渣可加热泡脚，通过刺激脚底穴位与皮肤吸收，可调和阴阳，改善失眠，同时不经消化道发挥药效，具有无毒副作用的优点[15]。临床之中常以本法告知患者，患者复诊反馈较好。但其疗效与煎煮时间尚为查询到或缺乏相关药理及数据支撑，门诊过程中将进一步关注和总结本法。
门诊中张老和老师常和患者交流“吃得好”和“睡得好”两个问题，体现到治疗中即气机条畅和气血得充。“一体两翼”思想各位老师已经熟知并已深入分析，将不再赘述。自古有朱丹溪“阳长有余阴常不足”相关论述，为何本方中仍以淫羊藿补肾阳而无以阴柔滋补肾阴之品？《气机疏调论治》论述仙灵脾[16]：“其性味辛甘温，人肝肾经，药性和缓，温而不燥，是温补肾阳、益精填髓之妙品，汪昂《本草备要》谓其能“补命门、益精气、坚筋骨、利小便”且可壮腰膝、祛风湿。”而《素问·生气通天论》载：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”及相关论述已经指出阳气的重要性。疏调气机属调和之法，结合仙灵脾药性和缓选为兼顾先天之药，而无巴戟天、仙茅燥烈之弊，也无肉苁蓉润肠通便之功，使用较为安全，对于衍生之疏调健骨汤依然具有较好疗效，这是其一；其二，仙灵脾温补肾阳，可有张景岳“善补阴者，必于阳中求阴”、“阴阳之进退，皆由乎阳气之盛衰耳”之意，少少与之但获益颇丰；其三，气机条畅、气血得养，亦有赖于阳气的推动。况方中加入平补三焦的山药，可固肾气、育阴生津。两药合用则可育阴涵阳、强化先天之本而肾气得充。张老组方时早已兼顾了各药的药性，以肝为主体，兼顾脾肾，即“一体两翼”的学术思想。健脾则气血生化有源、肾气得养可以涵木，肝木得养则疏泄正常，可疏调人体全身气机。
以上仅是个人对张老诊治不寐合并遗精实案的一点思考，目前学识尚浅不可避免有不足之处，敬请各位老师指正。
参考文献：
[1]吴秀君,李美芬,辜学敏.中药配伍减毒增效的现代化研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):77+79.
[2]李柳骥,赵艳.遗精病古代医案用药研究[J].贵阳中医学院学报,2019,41(05):59-65.
[3]周亚琼,张宇燕,周惠芬.远志、石菖蒲有效部位配伍对阿尔茨海默病模型大鼠的治疗作用研究[J].中华中医药学刊,2013,31(03):473-475.
[4]刘根,贺文彬,赵子强等.基于中医传承辅助平台对老年性痴呆防治方剂核心药物组合的筛选研究[J].中国实验方剂学杂志,2016,22(07):223-228.
[5]翁倩倩,赵佳琛,张悦,等.经典名方中石菖蒲药材的考证[J].中国中药杂志,2019,44(23):5256-5261.
[6]肖耀军.石菖蒲与九节菖蒲的鉴别使用[J].北京中医药,2011,30(01):56-57.
[7]田甜,许忠,靳剑.九节菖蒲提取物小鼠急性毒性实验研究[J].内蒙古中医药,2013,32(26):31.
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[15]于敏,赫岩,李萌等.中药足浴法治疗慢性肾衰竭50例临床疗效观察[J].临床合理用药杂志,2011,4(28):73-74.
[16]张震,田春洪.国医大师张震气机疏调证治[M].北京,中国医药科技出版社，2018.09:57页.
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