一、从脾胃辨治郁证
1.脾胃有病也可出现异常情志活动辨
马崇勤体会，情志异常可造成对脾胃生理活动的影响和危害，脾胃有病也可出现异常情志活动。
治某患者，女。长期在食堂用餐，饥饿寒凉是常有之事，久之则脾胃受损，纳食不香，食量减少，肢体倦怠，懒言少动，面色少华，消瘦乏力，舌淡，大便溏，更为显著的变化特征是患者本来能歌善舞，活泼好动，诊时懒于语言，且还出现多愁善感，喜叹息等情志症状。辨证为脾虚失运，气血不足所致神无所养而出现神志变化，病变重在脾胃气血不足，治以参苓白术散加养肝疏肝之品，总不离健脾养营法，1月后饮食正常而愈。脾藏营，营舍意，只有脾胃功能正常，营阴才能充足，意才有所藏，而发挥正常的记忆等情志活动。〔来源：北京中医1992;(4):16〕
2.补中益气汤治神经官能症辨
章文膚经验，补中益气汤脾肺心肝同治，又擅调畅气机，堪为治疗神经官能症之首方。随证加减：脾肺虚陷，胸脘痞满当重用黄芪，加桂枝、枳壳以助其升降；心神失养，心悸，失眠加枣仁、龙牡以助养心宁神；肝郁不畅，胸胁痛者配白芍、香附以柔肝疏肝；心气不足，肝气不和“脏躁”者再伍以甘麦大枣汤以疏肝养心悦脾；清窍失养，头痛眩晕耳鸣者加蔓荆子、葛根以助升清荣窍。验案举例中介绍一例胸闷胁痛案。 某患者，女，30岁。胸中闷塞，历时已久，屡投逍遥、柴胡疏肝散效不显。诊时胸闷，胁痛，多于活动或情志不畅时加重，伴神疲乏力，气短懒言，虚烦心悸，失眠多梦，脘腹胀痛，纳差，大便先硬后溏，数日方行。舌质淡有紫气，苔薄，脉细弱。证属气血虚弱，脾肺肝心同病。用补中益气汤升提脾肺之气，兼以养心疏柔肝木，合酸枣仁汤：炙黄芪20g，太子参、当归、白术、陈皮、枳壳、桔梗、朱茯神、知母、白芍各10g，升麻、川芎、甘草各5g，柴胡8g，炒枣仁、柏子仁各15g，服3剂，诸症显减，随证加减而愈。〔来源：江苏中医 1991；（5）：3〕
3.补中益气汤治太息辨
王立照经验，儿童脾常不足，运化功能尚未健全，食欲下降，恣食生冷，劳倦过度，损伤脾胃。脾胃虚弱，中阳不足，不能升清，肺失所养，宣肃不畅而致太息。用补中益气汤治疗20例，获得较好疗效。〔来源：北京中医1993；（5）：27〕
4.调畅脾胃气机治精神疾患辨
翟双庆等治某患者，女，40岁。某医院诊为情感性精神病，一直服用氯丙嗪和碳酸锂，效不稳定。患者多疑，胆小恐惧，心情抑郁不舒，对生活无兴趣，烦躁不安，失眠，时有幻听，目光呆滞，反应迟钝，饮食尚可，大便偏干，舌暗红，苔薄黄略腻。病机为痰热内蕴，扰乱神明。处方以调畅脾胃气机，消除痰热为主，兼佐舒肝。槟榔10g，枳实10g，厚朴8g，草果6g，常山6g，生川军4g（后下），栀子10g，淡豆豉10g，知母10g，赤芍10g，黄芩12g，柴胡8g，甘草6g，日1剂，并嘱逐渐减西药。述中药已服18剂，多疑幻听已消失，抑郁、心烦、失眠等症明显好转，西药已停。后又以上药加减配制水丸，每服7g，日3次，以巩固疗效。〔来源：中医杂志1990；（2）：23〕
5.调畅脾胃气血治经期厌食辨
肖森茂治某患者，女，18岁。因从月经初期起经期厌食3年余来诊。患者于15岁初潮，月经周期或前或后不规则，每于经前2～3天开始食欲下降，至月经来时则厌食，每餐食量不足两许，甚则粒米不进，仅喝些糖盐开水。昼则默默少言，入夜则烦躁，胃脘稍胀，时感恶心，经期多为3～4天，月经干净后食欲渐增，2～3天后纳食可恢复正常。经期虽进食甚少，但除仅感稍疲乏外，仍能坚持上学读书。多次查肝功能、脑电图均无异常发现。西医诊断：经期紧张综合征、精神性厌食。诊时正值行经1天，量少不畅，色黑有血块，自感小腹拘紧疼痛不适，胸胁不舒，口苦，大便数天一行，小便尚可，苔薄白质淡红，脉弦。先暂用小柴胡汤调少阳枢机和胃气，嘱以后每于月经前5~7天来诊。
二诊时又服小柴胡汤加麦芽、香附、枳壳等消导助消化之品4剂。
三诊时诉服前药后仍经期厌食，但腹胀痛似乎稍感减轻。细析之，患者经行不畅，色黑有血块，瘀血证显然。胃为多气多血之腑，冲为血海，隶于阳明。今血海瘀滞，循经上扰，累及阳明胃经，气血瘀滞。证属少阳枢机不利，瘀阻胃气之厌食。治宜调少阳枢机，化瘀和胃气，方用小柴胡汤合桃仁承气汤加减：柴胡10g，黄芩10g，党参12g，法夏9g，桃仁10g，大黄4.5g，桂枝4.5g，丹参12g，川牛膝10g，当归12g，香附10g，赤芍10g，益母草12g。服完4剂后，月经来潮，月经较通畅，血块减少，精神好转，月经未净但已思饮食。原方每于月经前服4~5剂，又连服3个月经周期，经期纳食渐增，终于经期饮食恢复完全正常，诸症消失而愈，随访一年余情况良好。〔来源：中医杂志1994；（11）：659〕
6.女性节育术后肝郁证用补中益气汤辨
王忠民等治某患者，32岁。患者于3周前行引产术，手术时妊娠6月余，因不愿手术，情绪不悦，术中获悉长子不幸因车祸夭亡，遂大笑大哭，悲痛欲绝，夜不能眠，恐惧，忧郁，情感反应鲁钝，前医予镇静等药物，症状无明显改善。兼见胸闷不适，太息频作，对外界刺激置若罔闻，抑郁寡欢，四肢乏力，心烦，注意力不集中，纳谷不香，大便略秘，舌质淡红，苔薄白，脉弦无力。拟诊为“反应性精神病”，始投养心汤加减4剂，症状未见明显缓解。……推敲再三，据起病于引产术后，且有肝气不达之证候，试以补中益气汤加味治
之：黄芪24g，白术10g，陈皮12g，太子参28g，升麻4.5g，柴胡18g，当归15g，炙甘草6g，煅牡蛎30g，佛手12g。服上方3剂后症状缓解，肢体较前有力，睡眠改善，唯纳谷不香，太息频作，遂以上方加麦芽15g。又进3剂，症状明显好转，情绪反应基本复常，心烦除，恐惧感亦减。宗上方再进5剂，睡眠可，情绪正常，反应如常人，纳食转佳，他症亦除。
为巩固疗效，以补中益气丸善后半个月。随访半年病证未作。
又治某患者，29岁。行输卵管结扎术，术中顺利，手术结束时突然哭笑无常，手舞足蹈，撕衣咬物，抬入病房翌日，不能下床活动，前医遂予谷维素、维生素B、安定等，服甘麦大枣汤2天，症状未减，双下肢不能行走，自觉全身疲乏无力，纳少头晕，双下肢腱反射正常，肌张力正常，无椎体束征，肌肉无萎缩，电刺激反应正常。
舌质淡红，苔薄白，脉弦细。证乃体虚肝郁，气机不达，治宜补中益气，条达解郁。拟补中益气汤加味治之：黄芪30g，白术12g，陈皮10g，升麻5g，人参5g（另煎），柴胡15g，当归15g，炙甘草6g，木瓜12g。药进3剂，自述肢体有力，他人搀扶可下床活动，胸闷好转，哭笑发作一次，惟睡眠不实，宗原方加酸枣仁24g，合欢花10g，再进3剂后，肢体已能自行活动，纳食亦增，疲倦感显缓，但情绪不稳，太息时作。药中病机，继以前法加佛手10g，又进5剂后下肢行动如常人，他症俱除。随访半年未见复发。
〔来源：中医杂志1989；（8）：23〕
二、从肝肾虚辨治郁证
1.神经官能症治从肝气虚辨
叶益丰治患某者，男，62岁。患者5年来胆怯怕事，头昏头晕，不耐劳作，劳动则筋疲力尽，寐则梦多惊慌。 近一年来出现郁闷不乐，视物不明，眼前黑花，食欲退减，近两月来出现时寒时热，口苦，两胁作胀，左半身筋挛颤抖，惊恐不安，如有人将捕之，居室中不敢出户外。某医院诊断为神经官能症，治疗1周，病情如故。……某医投养血安神、重镇安神、镇肝熄风之剂，也无效验。
刻诊：症如上述，两便无殊，指甲干枯，面色青，舌质淡，苔薄白，左脉细弱，右脉缓滑，体温37.6C，按腹平软，无压痛。根据肝位在胁，主疏泄，藏血，藏魂，在体为筋，为罢极之本，其华在爪，开窍于目。此证所见乃肝气不足，逐渐发展为肝气虚衰，治宜补气，使肝气充旺则肝体和而诸症自除。方用：黄芪50g，党参30g，柴胡、当归、白芍、川芎、酸枣仁、佛手片各10g。水煎服，每日1剂。服药3剂，诸症略有好转，寒热、口苦、胁胀已除，思饮食，敢出户外。
继服12剂，诸症消失，唯易疲劳，继服10剂，以资巩固，病获痊愈。《灵枢·本神篇》曰：“肝气虚则恐。”严用和《济生方》更明确指出：“夫肝者，……虚则生寒，寒则胁下坚胀，时作寒热，胀满不适，悒悒不乐，如人将捕，眼生黑花，视物不明，口苦头痛，关节不利，筋脉挛缩，爪甲干枯，喜悲善恐，不得太息，诊其脉沉细而滑者，皆虚寒之候也。”这些论述与本病例诊为肝气虚衰亦相符合。〔来源：上海中医药杂志1990；（9）：15〕
2.肝阳虚不同于郁证辨
汤淳康治某患者，女，33岁。面色憔悴，闻声则惕然而惊，如大祸将临，人将捕之，恨无藏身之处，幻听污言秽语，或为恶梦惊醒，病起5年饮食、二便、月经正常，近2年病情加剧，疲乏，畏冷异常，纳食不馨，夜寐多梦而惊，发展而成夜游，……平素语言符合逻辑，思维正常，脉细乏力，舌淡苔薄。肝阳虚证，温阳益肝调治。方用黄芪、党参、制附子、肉桂、吴茱萸、小茴香、当归、川芎、制半夏、九节莒蒲、甘草，5剂后症情有所好转，又10剂诸症大为减轻，原方稍作增减又服20剂，历时月余，夜游未出现，善恐、畏冷消失，独自居室无所惧，食欲转佳。
原方又服20剂，一切恢复正常，随访4年安好无恙。数十年来，先后诊治肝阳虚证20余例，均收到满意疗效。这些肝阳虚证的主要症状有：①阳虚则外寒，或四肢不温，或身背恶寒，或昼夜畏冷，或入夜畏寒渐增。有的病人虽无明显畏寒，但衣着明显多于常人，甚则衣着棉衣。②肝虚则胆怯，或闻声而惊，或无端而感大祸将临，或日间不敢一人居家，或夜间不敢一人独卧，或不敢走桥，或不敢走分岔之路，或独惧刀器，见菜刀、剪刀则惊恐万分，或独惧某人，与平素无怨无仇之人相见，急急避之，有将遭毒手之感。肝阳虚证有胆怯、惊恐、幻听幻觉等精神失常表现，其病不在心，而在肝。我们体会安神养心治疗无效，而应温补肝阳。肝阳虚证可有情志不舒，但不能与郁证混为一谈。郁证一般不畏冷，善恐易惊亦很少见，最根本的区别是：郁证因情绪因素起病，发病急，病程短；而肝阳虚证起病缓慢隐袭，病情持续，与七情无关。〔来源：上海中医药杂志1990；（9）：16〕
3.妇科术后郁证从温元阳通经脉、补中气疏气机论治辨
王瑞道治某患者，47岁。因功能性子宫出血久治不愈而行子宫全切术。术后食欲尚好，体质有所恢复，继而腰部酸楚，畏寒肢冷，下肢浮肿，心烦易怒，情绪反常，多疑虑，易惊恐，时悲泣，夜间惊悸少寐，昼则嗜睡，可下床稍事活动。
症见：神情不安，面色无华，睑胞浮肿，下肢肿至踝上，腹部隆满松软，无触痛及包块，四肢不温，虽在暑季着衣多而无汗，大便溏，小便尿频量少，舌淡白，苔白腻，脉沉缓，……肝肾功能无异常。既往无精神病史，近无情志刺激，术前曾大量应用丙酸睾丸酮、甲基睾丸素等药物。综合病症以郁证为主，兼有脾肾阳虚及奇经功能紊乱。治以温元阳通经脉、补中气疏气机为法。处方：熟附子10g，桂枝10g，巴戟天10g，吴茱萸5g，麻黄5g，黄芪15g，焦白术10g，续断10g，丹参10g，甘草5g。服药5剂后，畏寒消失，头汗时见，情绪安宁，腰酸、浮肿症有减。原方黄芪、白术倍量，加生龙骨15g。5剂后，尿量增多，浮肿消失，四肢、头面汗出，原方减去麻黄、吴萸继服。经治月余，诸症渐消。后逐月随访3次，已康复。〔来源：中医杂志1993；（6）：338〕
三、从肺辨治郁证
1.郁证治肺辨
胡国俊经验，叶天士“开肺降气”及“用药以苦辛凉润宣通，不投燥热郁涩呆补”之郁证治法，不失为郁证论治增辟了一大蹊径。然治肺之法又非一途。宣达华盖，散郁闭之气火：因肺气郁闭，华盖不宣，玄府不启，郁闭之气火经辛香之品拨动，但仍在华盖之下，玄府之内窜扰，无外达宣散之机，是故宣通实为治疗郁证之一大门径。越婢汤为仲景治疗风水佳方，虽无郁证可鉴，但宣达华盖，启越玄府，乃其独擅之功，闭郁之气火借此宣散，胸膈顿觉清快，神情也感舒适，内脏和谐，气血流畅，何患郁证之不除。肃降太阴：肺居高原，主一身之气，为百脉所朝，气机之“清浊升降皆出于肺”，故疏肝理气，治心安神不效时，当从肺金入手，肃降肺气之法，不但能起驯横逆之肝气，且可复冲和之中土，俾清气升，浊气降，未疏肝而气调顺，不治心而神入宅，食馨便调，出纳有节，心安神宁，上下交泰，诸症逐日缓解。清泻肺金，制郁激之肝气：郁证日久不解，即可化火内灼，更能激怒肝气之冲逆。气火上冲，肺金被灼，津液为痰，诸窍壅遏，太阴失清肃升降之能事，“不唯生气不生，肺气也不降”。郁结之证，肝逆之变转甚，诸如语无伦次，啼笑失禁，逆气上冲，面红阵作等症有增无减，虽镇肝、清肝、泻肝而少验，纵清热、化痰、安神而不应，贝甲铁石之品频投，常有强制不驯而越奔迫无羁之虞；辛香疏散之剂再服，反有煽风助火促其冲逆之势。法当改弦易辙，治从肺金。改投清化郁遏太阴之痰热，俾肺金一清，肝木得制，郁激之肝气遂平，气机调顺，不治肝而肝得制，非解郁而郁自解，所现郁逆之症也迎刃而解。〔来源：中医杂志1987；（10）：21〕
2.麻黄解郁，妙在宣肺辨
麻黄解郁，妙在宣肺。
汪祯祥经验。临床上每见情志不舒，气机郁结，不得宣泄而造成气、血、痰、火、湿、食诸疾，治疗颇感棘手。朱丹溪曰：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，万病生焉，故人身诸病，多生于郁。”郁结为病，尤以肝郁气滞最为多见。遇到此类患者，起初多选用柴胡疏肝散加郁金、青皮、合欢皮等味，但效果并不全部令人满意。后来受《内经》“诸气腕郁，皆属于肺”的启示，想到肺为气之主，郁结为病，气机阻滞，肺气也不得宣泄，此时若在疏肝方中稍佐一味麻黄以开提肺气，令郁闭得开，岂不正投机缘？
曾治一妇女，32岁，诊时，诉其两胁胀痛，口苦，不思食，经前两乳胀硬作痛，经来滞涩，少腹刺痛，脉弦而细，经用柴胡疏肝散加丹参、青皮、郁金、路路通等味，10剂仍无效果，后在原方中少加麻黄6g，3剂诸症悉除，因而悟出，疏肝解郁，还应注意宣肺。〔来源：中医杂志 1992；（9）：59〕
四、脏躁非独甘麦大枣汤
1.逍遥散治脏躁（癔病）辨
赵全铎，治北京杨某，因精神刺激而发癔病，曾住精神病院治疗，因使用大量镇静药，而致神情痴呆抑郁，终日默默，病作则在病房中走动不休，不食不眠。余诊之，知为肝气郁结所致，嘱其家属依法令其服用加味逍遥丸，药后，精神日见好转，连服1年，精神基本恢复正常。〔来源：《医话医论荟要》P.151〕
2.一贯煎治脏躁辨
谢海洲治某患者，女，39岁。半年前，因其长女突然病故，遂精神抑郁，心悸怔忡，头晕烦躁，夜寐不宁，骨蒸潮热，或悲或喜，反复无常，欠伸频作，时而喃喃自语，时又放声嚎哭，周身疼痛，引及两胁，其痛楚难以名状。素多忧喜虑，喜叹息。查患者面容憔悴，形体消瘦，神情不能自制，手足心热，舌质偏红，少津，苔少，脉来弦细而弱。该病症状繁多，纷纭杂沓，且病势较重，殃及肝、心、脾、肾四脏。然肝气郁，脏阴亏损实为症结之所在。究其病因病证，属脏躁一病无疑。病系肝郁化火，累及中宫，上扰心神，下灼肾阴之候。《金匮要略》甘麦大枣汤为仲景治妇人脏躁之首方，意在甘润生阴，补脾养心，滋血柔肝，润肝之体，缓肝之急。但恐甘麦大枣汤力缓不能胜任四脏俱累之证，取其治脏躁之法。选用魏柳洲一贯煎为主，滋养肝肾，略参疏利，化裁治之。处方：北沙参9g，川楝子9g，粉丹皮9g，生地黄6g，当归身9g，乌梅肉3g，枸杞子12g，瓜蒌仁6g，麦冬9g，炙桑白皮6g，水煎两剂。二诊时，纳增寐安，诸症悉除，偶觉头晕，拟增舒肝扶脾之品于前方之内，酌加石决明8g以平肝熄风，白蒺藜18g养血柔肝熄上扰之阳，山药12g、薏米18g，甘平补脾，石斛6g养肺胃之阴，再进两剂，病告痊愈。〔来源：《医话医论荟要》P.199〕
3.甘草泻心汤治脏躁辨
某患者，女，38岁。因孩子暴殇后，悲愤异常，不久即精神异常，每天下午至晚上即自言自语，哭笑不休，夜间虽能勉强入睡，但一夜之间数次惊醒，心悸不宁，躁忧不安，精神惚恍，有时独自乱跪，早上至上午的时间清醒如常人，如此二月之久，虽经连续治疗，时好时坏，不能巩固。诊时正处患者清醒时候，故能将自觉症状反映清楚。心神或清醒如常，或模模糊糊，烦冤懊k，胸下憋胀不适，口干舌燥，但不欲饮水，善太息，易激动，脉数大无力，苔白腻。证属心肝血虚，血燥肝急，兼痰热壅蒙，时扰心神所致，遂投服甘草泻心汤，连服3剂，证情大有好转。后宗此方加减10剂，诸症痊愈。炙甘草30g，半夏10g，党参15g，干姜6g，黄连5g，黄芩10g。〔来源：《经方发挥》P.121〕
4﹒桃核承气汤治脏躁辨
王志斌治某患者，女，35岁，农民。三年来常觉心中烦乱，郁闷不舒，捶胸搔腮，坐立不安，时又悲哀欲哭，少寐易醒，醒后则心烦意乱难再合目，心悸怔忡，腰痛身痛，饥不欲食，甚则见饭则烦，尤厌油腻，口中发热，舌体热痛，常喜张口吸入冷空气，大便数日一行，月经涩少，经前腹痛颇剧，舌淡紫，有齿印，舌尖可见瘀点，苔薄黄，脉细涩而缓。此乃脏躁，缘瘀热内阻，上扰心神，治拟攻下瘀热，方宗桃核承气汤加减。桃仁10g，大黄15g，桂枝6g，甘草3g，丹参30g，丹皮10g，黄芪15g，生姜3片，大枣5枚。3剂。
二诊：诸症明显好转，虽上方服后每日溏便2～3次，但自觉数年来从未如此精神舒畅，周身轻松，舌质红，有齿印，苔薄黄润，脉细弱，上方加茯苓30g，3剂。三诊：现仅觉心悸、身痛，近日傍晚起先觉恶寒，继之发热，至夜半后渐退，每隔1～2日发作1次，发作后次晨即觉口苦，治以上方合小柴胡汤，3剂。药后心悸宁，寒热平，3年痼疾，终获治愈。〔来源：中医杂志1984；4：25〕
5.脏躁之因，责之心虚脑瘀辨
高泳江治某患者，42岁。近1月来神志恍惚，精神忧郁，时喜时悲，难以自控，伴失眠梦扰，善忘，鼻不闻香臭，经血不畅，便秘。诊见面黧眶黯唇紫，舌暗红，苔薄黄，脉细涩。辨为心神失养，脑络瘀阻。投天王补心丹合通窍活血汤加减。药用：酸枣仁、柏子仁、生地、玄参、麦冬、丹参、当归、赤芍、桃仁、红花各10g，川芎15g，夜交藤30g，远志、辛夷、甘草各5g，葱白1寸。服汤剂1月余，诸症明显改善，后用此方改制丸剂，调治两月余而获痊愈。〔来源：中医杂志1996；(2):81〕
6.疏肝降逆、调和心脾治脏躁辨
何世英治某患者，女，37岁。素有神经衰弱，于今年初因嗔怒而心烦意乱，胸膈憋闷，……觉心中烦躁不安，周身无力，并出现不自主的大哭大笑，约达半小时之久。两个月后又复发作。兹诊患者神清，表情淡漠，懒言，多太息，纳可，心肺及各项检查未见异常，舌润、尖红，苔白微腻，脉沉缓。证属肝郁气逆，心脾不和之脏躁。治以舒肝降逆，调和心脾。处方：菖蒲10g，灯心3g，郁金10g，莲心5g，竹叶10g，紫贝齿25g，珍珠母30g，厚朴花10g，佛手花10g，代代花10g，青皮5g，茯神12g。
二诊：服药1周，胸膈堵闷减轻，未见哭笑失常，仍时有烦躁太息，精神不安，治法不变。
三诊：病情继续好转，已能上班工作，惟食后腹胀，大便不畅，苔白微腻。心神虽已安定，肝郁亦渐缓解，唯湿浊中阻，滞脾乏运，清浊难分，改投祛痰理气为主。处方：瓜蒌20g，薤白10g，青皮5g，厚朴花10g，佛手花10g，香附末10g，谷麦芽炭各10g，莲心5g，菖蒲10g，紫贝齿25g，7剂。
四诊：腹胀大减，一般情况良好，舌苔薄白，脉沉略滑，仍宗上法化裁。处方：醋柴胡5g，青皮5g，瓜蒌20g，紫贝齿20g，竹叶、朱茯神10g，合欢花10g，薤白10g，厚朴花10g，谷、麦芽炭各10g。
五诊：腹胀消失，一般情况良好，停
五诊：腹胀消失，一般情况良好，停药观察。〔来源：《中国现代名中医医案精华》一集P.13页〕
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