经方原方剂量应用临床体会

I导读：生麻黄90克！石膏250克！生地黄250克！这样的剂量频频出现在李宇铭博士去菲律宾义诊开出的方子里。没有《中国药典》的限制，也没有医患纠纷。这胆子、这运气，简直没天理了。本文有一系列大胆的理论，很多与院校教育规范或国内中医的医疗习惯相悖。这可能与其特殊的行医经历有关，他在医患互信、缺医少药的贫困地区，的确完成了很多中国内陆中医不可能完成的任务。

经方原方剂量应用临床体会

经方是中医方剂中的经典药方，具有“药少精练、功专力宏”之美誉，《伤寒论》与《金匮要略》中所载的方剂至今仍为医家所推崇。但是，大部分医家运用经方均是“灵活加减”，很少严格按照原方的剂量与比例处方。

1　经方原方与剂量的争议

1.1　关于“原方剂量”

近代对于经方药物剂量的衡重折算，已渐有共识，剂量折算应当偏大。代表者如柯雪帆根据文物考古，认为汉代一两当为15.625g；近期研究如范吉平等考证，认为经方一两折合今制约13.8g；而笔者在《经方药量衡重折算刍议》一文中指出，经方药量折算，一两当在今之14～16g的较大剂量范围。这些考证认识，与过去“古之一两，今之一钱（3g）”的说法大相径庭，现在临床实践中亦甚少有医家运用这一较大剂量，形成了理论与实践的鸿沟。

经方的衡重折算，现在普遍认为是较大的重量。例如桂枝三两，按上述一两折合13.8g抑或15.6g计算，则桂枝的量分别为41.4g或46.8g，两者之间只相差5.4g，这一剂量差距，在剂量偏大的情况下，对药物功效影响较低，在临床上可忽略不计。

因此，本研究采取一个简约的方法，以汉代一两约等于15g折算，以便于处方换算计量。另一方面，由于经方每一首方剂的煎服法各异，有“日X服”的不同次数，因此，经方除了药物的“折算量”外，还有“一次量”和“一天量”的不同剂量，本研究强调原方剂量，并讲究原方的煎服法及方后医嘱。

1.2　“原方剂量”并非等于“大量”

现代医家很少使用经方原方剂量的原因，是觉得一两折算15g的方法剂量甚重，实际上并非如此。由于经方一般分多次服用，较多为“日三服”，如桂枝汤中桂枝三两，按3次服计算，则桂枝的一次量为15g，现代不少中医临床处方也基本是这一剂量，不同点是经方的“一天”服用量较多。

另一方面，经方药味数很少，“平均在4.81±2.28；而相较（有学者研究的）现代北京、河南与上海等不同地区的3509个临床处方，药味数平均在15.52±4.16”，若从全方的总剂量来看，现代临床处方的剂量与古代不相上下。

2　临床体会与讨论

2.1　古方能为今用

笔者临床尝试用经方原方以及原方剂量的结果说明，大部分情况下均能取得佳效，未见因剂量过大而出现不良反应，至于个别出现副作用的病案，皆属辨证不准或药物质量问题所致。由此可以初步证明，经方原方剂量能够应用于今天，而从在菲律宾义诊的情况来看，亦说明经方可用于中国以外的热带地区。

2.2　“一剂知、两剂已”之速效

以上数据明显反映出经方效如桴鼓。虽然疗效会随着病证的复杂程度、医生所接触的病种而有所变化，但综合大量使用经方原方剂量的案例来看，经方大多能获“一剂知，两剂已”之速效，只是个别病案获效较慢，这或许与患者正气偏虚、药物质量欠佳以及医者水平有限等因素有关。

2.3　经方并非不能长期服用

过往一些医家认为经方必须“中病即止”，不能长期使用，但在笔者的病案之中，亦有9例坚持服用7剂以上（2例服用10剂、1例12剂、1例15剂、1例17剂、1例19剂、2例20剂、1例30剂）才获效的，这说明使用经方后效与不效亦并不是或必然是“一剂知，两剂已”，而是根据实情也可以长期服用的。

对于经方可否长期服用的问题，笔者认为，由于经方一般获效迅速，因此只能说是“不需”长期服用而非“不能”。另一方面，所谓“中病即止”，是指某些较为猛烈的经方而言，这些经方服后一旦取效即可停服，以防伤正，而非所有经方的运用都按此要求。

2.4　原方剂量拉伸范围很大

在仲景原著中，确实部分经方剂量很重，但亦有一些经方剂量甚轻。例如小柴胡汤运用柴胡八两约120g，即使一次量计算亦为40g；大青龙汤中麻黄用六两约90g，即使一次量亦为30g。但是，亦有剂量甚轻的时候，例如表郁轻证三方，桂枝麻黄各半汤中芍药一次量为5g，麻黄升麻汤中桂枝一次量为1.3g。总而言之，应当这样理解，经方的剂量拉伸范围很大，多是随着病情而变化，亦有因煎服法不同而使剂量多变的。

2.5　运用经方并非必须“灵活加减”

根据笔者运用原方治病的体验，并非只是在遇到典型、简单的病情时才使用经方原方，即使面对多病机共存的复杂病证，仍然可以选择使用经方原方，这种情况下分清先后缓急，集中击破某一核心病机，这亦是上述案例中常能获得速效的原因。笔者认为临床运用经方，并非必须“灵活加减”，使用原方亦能治病。（编者按：作者的意思当为在没有必须加减的根据和灵活加减把握前，抓准病机，谨守原方胜于随意加减。）

2.6　经方煎服法方便患者

人们对中医有“慢郎中”的称谓，这除了指服中药获效慢之外，还由于煎服法不方便，例如煎药时需要“浸泡”药物，煎药需要煎第二次（翻煎），因此服中药不如西药方便。但是，假若按照经方的煎服法，并没有浸泡药物的要求，而且煎药一次能分服多次，这给患者带来极大便利，加上经方疗效迅速，因此用经方治病可一改中医“慢郎中”的形象。

2.7　翻煎破坏方剂配伍关系

所有经方的煎药法并没说要“翻煎”，若从理论上仔细考虑，“翻煎”并不符合仲景学术思想，这会破坏方剂学的配伍理论。由于张仲景加减一味药即另名新方，例如桂枝汤在煎煮第一遍后，各种药物释出的药性多少不同，生姜为生药当已煎出大部分药汁，第二次煎煮时已成为“桂枝减桂枝芍药甘草大枣去生姜汤”，假若将第二次煎煮的药物与第一煎相合再分开，实际上也破坏了第一煎的药物配伍关系。

在笔者的病案之中，为了珍惜药物资源，一些病案中亦会嘱咐患者翻煎药物，但是翻煎汤药显然味道较淡，且部分患者反馈，服翻煎药后有不适感觉，这可理解为药物之间失去了原方配伍关系而出现的不良反应。

2.8　使用经方必须注意药物质量

使用经方原方时，必须同时注重药物的质量。由于经方药味少，假若其中一药出现问题，即对方药疗效造成明显影响。笔者在运用大青龙汤治病时，曾用90g麻黄患者却无任何不适，而有时只用30g麻黄反而出现心悸失眠的副作用，这是由于麻黄质量问题；假若能做到“去上沫”而且“去节”的麻黄，则效果缓和，就不会出现副作用。又如笔者曾给患者运用20剂附子汤治疗关节疼痛未愈，其后嘱咐患者到另一药店购买炮附子，结果服1剂即告病情大减，显然前服无效的原因是由于附子质量问题所导致。

2.9　打破“常用量”的局限

由于《中国药典》对中药进行了“常用量”的规定，导致在中国内陆运用经方原方剂量十分困难，在药店或医院中难以抓到处方。实际上，《中国药典》的规定当理解为“安全量”而非“常用量”，且现代处方多为“一次剂量”而言，而非经方一天多次服用的剂量。由于《中国药典》限制了一天服用量，与历代中医处方模式有所违背，缩窄了中医处方的灵活范围，这亦是中医临床疗效下降的原因之一。因此，打破“常用量”的限制，提倡经方原方剂量的应用，或许可为提高中医临床疗效的一种途径。