一波三折治慢性咽炎

 

明医公开课第100期

中医打造个人品牌的助推器

作者：温源金

编辑/胡编  校对/牛二、大头

导读：这则医案，难得之处在于温老师坦诚的写出自己的错误。温老师用很质朴的语言告诉我：“要正视自己的错误，在犯错中反思，及时改正，这样医术才能进步。”

            （另外，温老师告诉我，他还在整理另一则医案，是真热假寒证，请大家耐心等待）

        患者孟某，男，32岁，教师

        患者中等身材偏高，比较壮实，无抽烟喝酒等不良嗜好。但长期反复咽炎发作，因为患者母亲在我门诊治疗慢性胃炎，效果不错，所以带着儿子来我处看诊。

        患者自述长期咽喉疼痛，痰少，嗓子干痒，有异物感。怕热不怕冷，甚至冬天都可以穿件单薄的短袖。无明显遇风加重等症。刻诊咽部无充血，扁桃体不肿，无明显头疼等症。胃口尚可，小便清，大便长期稀溏。舌红苔少，脉细。

        四诊合参，笔者认为这是一例比较典型的阴虚咽痛症。予以处方沙参麦冬汤合玄麦甘桔汤加味。

北沙参10g    玉竹10g    麦冬10g    玄参10克

扁豆10g        桑叶6g      生甘草3g  天花粉15g

桔梗12

        上方服用三剂，患者因为出差没有来复诊。第二次复诊大概是在两周之后，患者外地感受风寒咳嗽咽痛加重才来复诊。患者自述服用前方之后咽喉不见好转也不见加重。本着患者身体壮实，有表当先解表的原则先把外感治疗好。

        刻诊患者怕风微出汗，头痛以右侧为甚，怕冷与发热交替发作，咽痛扁桃体红，Ⅱ度肿大，咳嗽伴干呕，不欲饮食。二便可。舌尖红苔中部偏膩，脉浮细偏弦。

        四诊相参，笔者认为是邪犯少阳，湿浊中阻，予以小柴胡汤合半夏厚朴汤加减。

柴胡15g    黄芩9g     法半夏15g    厚朴15g   

茯苓20g    生姜8g     苏叶12g        桔梗12g   

枳壳15g    藿香15g   炙甘草8g       大枣6g   

        上方三付5天，头痛，恶心发热均消失，咽痛缓解一半，现仍感咽痛，有异物感，干痒。舌红苔少，脉微细不浮。

        予以半夏厚朴汤合桔梗汤加味：

法半夏15g   厚朴15g   茯苓20g   生姜6g   

苏叶12g       桔梗12g   炙甘草8g  

        上方三剂患者自述还是一样的咽微痛，干痒，有异物感。笔者思考良久，第一次以沙参麦冬汤合玄麦甘桔汤无效，那么就不应该是阴虚之症，第二次咽痛伴外感有效，但咽痛只减轻不消除。第三次以半夏厚朴汤无效，应该也不是气滞痰浊。

        反复推敲患者脉相为一个微细脉，确与外形壮实的体型不符，更与舌红苔少的阴虚舌相不符。脉微细，伤寒论少阴提纲曰：“少阴之为病，脉微细，但欲寐”所患者的咽痛为少阴咽痛可能性很大，于是我把我的想法告诉患者，先开两付药试试，以免药不对症服用药物时间过长耽误病情。患者欣然答应。予以潜阳封髓丹加减：

川附片15g   干姜10g   党参15g   黄柏9g

砂仁10g       龙骨20g   牡蛎20g   炙甘草9克

    上方服用兩剂，患者按时来诊，自述多年咽痛缓解90%左右。效不更方，该方一共服用10剂，咽痛彻底消除。脉也由当初的微细脉变得有力。

        按语：该患者能有今天的疗效，不敢一人居功。自己回想有以下体会：

        1、医学的世界没有绝对，凡事多思考勤动手，才会少犯错。

        2、不能定式思维，先入为主，三诊时习惯性的应用半夏厚朴汤治疗就是先入为主，其实当时再细心一点就不难发现，表症已除却见脉微细，当以此为戒！

        3、良好的医患关系，医患沟通很重要，也正是基于患者一家对于一个年轻医生的信任才有了如此的耐心。试想如果患者对于此次诊疗其中一次出现了犹豫或怀疑那么以上的文字都不会存在了。