刘克勤：冯五金教授运用升阳益胃汤治疗脾胃病临床经验（讲稿）
导读：点击文末阅读原文，就可以收听到完整讲课录音哦！ 冯五金教授系享受国务院政府特殊津贴专家，山西省名医，山西省首批重点学科带头人，博硕士研究生导师，从事临床、科研、教学工作近50年。 脾胃居中，乃为中轴，中轴动而四方皆动，旋转升降，阴阳和谐，皆以此定。病因病机：
既有脾胃虚弱，湿邪内生，又兼表虚、卫气不足，湿邪外袭，且二者互相影响。
原方所述之症，皆因脾虚湿重所致。
脾主肌肉、四肢，脾胃虚弱，清阳不能实四肢而怠惰嗜卧；脾虚湿注关节以致体重节痛；脾胃是人体气机升降出人之枢纽，脾虚无力斡旋气机，阴火内生而口苦舌干，脾胃虚则不思饮食，食不知味。
升阳益胃汤原方重用黄芪，配伍人参、白术、甘草补气养胃；柴胡、防风、羌活、独活升举清阳，祛风除湿；半夏、陈皮、茯苓、泽泻、黄连除湿清热；白芍养血和营，适用于脾胃气虚，清阳不升，湿郁生热之证。 所谓“补中有散”即是指方中既有四君子补益中气，又有羌活、独活、防风、柴胡升阳祛湿发散；“发中有收”是指方中升阳发散药，又依赖黄芪、白芍固表敛阴，以防止发散太过，耗气伤津。诸药合用，健脾除湿，泻肝理脾，升清降浊。 患者，男，52岁，慢性腹泻1年余，加重1月。既往慢性溃疡性结肠炎诊断明确，病史2年，曾口服美沙拉嗪等药物稍缓解。 症见：下腹及脐周疼痛，左下腹压痛（+），神疲乏力，面色萎黄，头晕，大便稀溏，无腥臭味，无脓血，夹有食物残渣，和少量粘液，纳食差，夜寐欠佳，舌苔白腻，脉沉细无力。 患者慢性溃疡性结肠炎病史明确，此病属中医“泄泻”范畴。 病机：脾胃虚弱，气机升降失调，不能运化水湿，“湿胜则濡泄”，脾胃虚弱，清阳之气不能生发，则水湿运化失常，大便溏泻，完谷不化，夹杂不消化食物；脾虚运化无权，故纳食减少；泄泻日久，脾胃气虚，清阳下陷，气血生化不足，故面色萎黄，神疲乏力；舌质白，脉沉细无力。 本案中运用防风、羌活、独活等祛风药止泻，取其升提中气，又取“风能胜湿”之意以升阳除湿，“鼓舞胃气上腾，则注下自止”，用风治湿，可以使湿邪透达，使脾运得以健旺，而达到除湿止泻的目的。 患者，女，34岁，胃脘部胀闷不适半年余，时感胸脘不舒，痞满胀闷，时有胸闷气短，劳累后加剧，休息后可缓解，不欲食，喜温喜按，四肢不温，神疲乏力，体倦懒言，大便质稀，舌淡胖边有齿痕、苔薄白，脉沉细。 患者素体脾胃虚弱，易致脾阳衰微，中寒不运，胸失清旷，故胸脘满闷不舒；脾胃虚弱，纳运功能失调，故不欲食；中气久虚，精微不化，故神疲乏力，体倦懒言；喜温喜按，四肢不温为脾胃阳气虚弱之寒象。 方中方中党参、白术、茯苓、炙甘草健脾益气以培其本；陈皮、半夏燥湿理气；白芍养血和营，补脾胃气虚；羌活、独活、防风、柴胡“以风药升阳”，升举清阳，祛除内外湿邪；诸药合用，健脾益气，升清降浊。 患者，男， 54 岁，因劳累和情志不畅出现上腹饱胀、疼痛，嗳气泛酸，食欲不振，气短头晕，面色萎黄，神疲乏力，口干口苦，大便稀溏，苔黄腻，脉弦滑。 既往慢性胆囊炎、慢性胃炎病史5年余，平素性情急躁易怒。 胃居中焦，为水谷气血之海。脾与胃以膜相连而能行津液。现因情志不畅，肝气郁滞不得疏泄，肝气横逆犯胃乘脾，胃伤则纳化失常，气血化源不充，清阳不升；脾运不健，湿浊留恋酿热，故本案为脾胃气机升降失调，纳运失职，气血生化不足，清阳不升所致。 肝胃不和故见上腹饱胀、疼痛；气郁不舒胃失和降则嗳气、泛酸；纳食减少，气血生化不足，故面色萎黄，神疲乏力，气短头晕；气郁日久化火，则见口干口苦；肝脾不调则见大便稀溏；苔黄腻，脉弦滑也属此证。 方中黄芪、党参、茯苓、白术健脾益气；白芍养血和营；陈皮、芍药、防风、白术调和肝脾，梳理气机；半夏、陈皮、黄连除湿清热；黄连、吴茱萸泻火疏肝，和胃止痛；浙贝母、海螵蛸抑制胃酸止痛；白及收敛止血，全方旨在调畅脾胃气机，清热除湿止痛。 症见：食后脘腹胀满不适，有坠胀感，食后及站立时明显，面色萎黄，精神倦怠，喜卧，食欲不振，嗳气频繁，时有泛酸，呕吐清水痰涎，体质瘦弱，大便秘结，舌质淡，苔白，脉沉缓。 上消化道造影：胃张力低，胃小弯弧线最低点低于髂嵴连线4cm。 患者平素多有劳累，体质虚弱，肌肉瘦薄，加之脾胃失和，纳食减少，味不能归于形，则成胃缓。 脾虚不运，生化精微不足，气血来源缺乏，则见面色萎黄，精神倦怠；脾虚运化失司，则食欲不振，食后腹胀满闷不适；胃失通降，不能降逆，则嗳气，呕吐；日久脾虚气陷，则腹部坠胀；脾虚不运则生痰生湿，胃气不降，则上逆而呕吐清水痰涎；脾主肌肉四肢，脾虚不运，则生化不足，故肌肉瘦薄；舌质淡，苔白，脉沉缓均为此证。 《内经》云：“劳者温之，损者益之”，脾胃为“后天之本”，脾气升发，为使得脾胃健运，治宜补脾益气，升阳举陷，以升阳益胃汤加减。 方中党参、黄芪补中益气；苍术、山药健脾化湿，木香、陈皮理气降浊；升麻、柴胡升举清阳；大黄，枳壳行气通便；炒麦芽、莱菔子、神曲健脾和胃，降气消滞；生姜、大枣温胃止呕。 诸药合用使脾之清阳上升，胃之浊气和降，相互协调，以补中益气，升阳举陷，兼通胃浊，使脾气升，胃体也得以提升。 患者，女，48岁，右胁不适，隐隐作痛，时连及右肩，进食油腻后加重，纳食差，肢体倦怠，大便质稀不成形，舌淡红边有齿印、苔薄黄腻，脉细弦。患慢性浅表性胃炎5年，慢性胆囊炎2年。彩超示：胆囊壁粗糙。 因素体脾胃虚弱，运化失司则导致气滞湿阻，土壅木郁，肝失疏泄，气机不畅，胆汁壅滞，故见胁痛。 方中用黄芪、党参、茯苓、白术、陈皮健脾助运，益气和胃；柴胡、白芍调肝利胆；羌活、独活、防风升清降浊，黄连、半夏、泽泻清热利湿。 患者男，68岁，便秘1年余。患者近1年多来大便不畅，脘腹胀满，食后为甚，神疲乏力，用中药予以大黄等泻下通便治疗未效，病情反而加重。 症见：大便秘结，4—5日1行，便时努挣，便后乏力，脘腹胀满，气短，伴食欲不振，肢体倦怠，舌淡有齿痕苔薄白，脉弱。 脾虚大肠传导无力则虽有便意但临厕努挣，难以排出，便后乏力气短；脾胃气虚，则运化、受纳功能呆钝，故食欲较差，脘腹胀满；脾虚日久，水谷精微不能化生，故见气短乏力，肢体倦怠；舌淡有齿痕苔薄白，脉弱均为此证。 由于脾主升清，胃主降浊，升清是将水谷精微上输而营养全身，降浊是使浊气下降，腑气得通，大便正常排出，如若脾气不升，胃气不降，饮食物的消化吸收就会出现障碍，而导致腹胀、腹泻或便秘。 方中柴胡、白芍、枳壳梳理气机，使其有利于脾胃气机的升降；党参、黄芪益气健脾；羌活、独活升阳益胃；白芍、当归、川芎养血活血，润肠通便；川连与干姜合用辛开苦降，协调脾胃气机升降，升清降浊而通便。 临床上只要谨守病机，还可以灵活地将升阳益胃汤运用于多种疾病。
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