讲稿：（余江达）针刀治疗股骨头坏死的体会

股骨头坏死的病因

1. 外伤骨折

股骨颈骨折后,旋股内侧动脉（股内旋动脉）离断伤，特别是髓内小动脉的离断伤阻隔了股骨头的血供

比较少见的股骨干骨折导致的股骨头坏死，往往和股骨干上的滋养动脉痉挛或者静脉回流受阻关系密切

 

2. 饮酒，激素性药物的错误长久使用

饮酒和激素的使用可能会导致脂肪代谢的异常。脂质的代谢包括脂类在小肠内消化、吸收，由淋巴系统进入血循环（通过脂蛋白转运）,经肝脏转化，储存于脂肪组织,需要时被组织利用。脂类代谢受遗传（此因素我们无法干预）、神经体液、激素、酶以及肝脏，等组织器官的调节。

激素我们一般指糖皮质激素。激素长期小剂量使用或者大剂量短期冲击疗法都可能引起股骨头坏死，比如哮喘病人和类风湿病人长期服用激素，增加了股骨头坏死的概率。临床报道一些比如格林巴利综合征和非典之类的特殊疾病，应用大剂量的激素冲击疗法也容易导致股骨头坏死。

酒精也就是乙醇转变成乙醛需要在肝脏分解，脂肪被分解成脂肪小粒也是在肝脏进行。长期酗酒会占用肝脏资源。

引起肝脏的损伤或肝脏分解脂肪小粒不全面，导致脂肪沉淀阻塞小动脉

那么脂肪代谢的异常可能会导致小的脂肪栓塞，这些小栓塞甚至直接堵住股骨髓腔内的微小血管。需要注意的是，只需要中断血供几个小时就会有骨细胞和骨髓细胞凋亡。

经过几个月的时间，凋亡过后的骨骼脱钙会形成股骨头的坍塌。

 

3. 髋外肌群的挛缩导致髋内供血减少

临床有的病人没有激素服药史，也没有酗酒史，但是这种病人往往伴随有腰痛史或者背痛史，这种病人导致股骨头缺血改变的原因，应该是因为髋关节外周的肌肉挛缩挤压股骨头周围的圆韧动脉和滋养动脉，供应股骨头血供的阻力增加，让外周血液供应进股骨头的血流量减少，继发的股骨头缺血性坏死

4. 慢性神经刺激导致的髋周肌群挛缩

脊柱浅层肌肉比如竖棘肌背阔肌等，深层肌比如腰方肌多裂肌横突间肌等对腰丛骶丛神经的挤压牵拉刺激------导致腰丛骶丛神经的持续兴奋------令其支配的髋周肌群肌肉的挛缩。

症 状

可表现为“4”字试验阳性 （4字试验是指被测试者仰卧平躺，一腿伸直，提起另一侧小腿置于伸直腿的膝上弯曲下压(即两腿构成一个“4”字)，以观察是否诱发同侧骶髂关节疼痛，若疼痛则为阳性）

最常见的症状就是疼痛，疼痛的部位是髋关节、大腿近侧，可放射至膝部。疼痛可以因坏死组织-修复的炎症病变或炎症病灶内的高压引起，这些炎性物质刺激激惹髋关节周围软组织损伤，痉挛，直至挛缩。可表现为持续痛，静息痛。骨软骨塌陷变形导致创伤性关节炎，或有髋关节周围肌肉韧带附着部位慢性损伤性疼痛。髋部活动受限，特别是旋转活动受限，或有痛性和短缩性跛行。

现 象

早中期的股骨头坏死往往疼痛比晚期的股骨头坏死剧烈的多，这种是因为早中期的时候股骨头坏死产生的炎性物质比较多，对于髋关节周围的软组织病变影响较大。随着时间的推移，这些炎性物质会被人体代谢掉一部分。

再者，髋关节周围病变的软组织之所以有这么高的张力，是挛缩的软组织与骨性组织牵拉对抗的结果，晚期的股骨头坍塌也削弱了这种对抗。

影像学诊断

1期股骨头坏死，核磁共振MRI检查比CT检出率高，放射性核素骨扫描 ECT也可以检出。

2 3 4期股骨头坏死可以被CT和X光检出， 股骨头X光片，早期表现可以发现骨小梁紊乱，中断以及股骨头软骨囊性变，病变区域出现线性透亮，出现新月征中晚期股骨头轮廓出现塌陷变形关节间隙变窄，沈通氏线不连续可以发现股骨头脱位或者亚脱位。

CT显示早期：股骨头负重面骨小梁紊乱，部分吸收，杂以增粗、融合，囊性吸收、部分硬化。CT可显示新月征为三层结构：中心为死骨，且被一透亮的骨吸收带所环绕，最外围则是新生骨硬化骨，晚期：股骨头出现塌陷变形，中心有较大低密度区，关节软骨下出现壳状骨折片，髋臼盂唇化突出，可有关节变形。

针刀治疗的目的

松解髋周病挛缩的软组织，减张减压，减轻或者消除疼痛症状，延缓关节置换手术，或不采用手术。

股骨头坏死针刀起到的作用：

针刀治疗是给髋周软组织减张减压。让挛缩肌肉不再挛缩，恢复正常的血供和功能。

髋关节的关节囊我们可以用针刀松解减压。髋关节的关节囊是由髂股韧带，耻骨股骨韧带，坐股韧带围成。减压时我们可以从前后路进针松解减压。

治疗思路

第一步，仍然是治疗长短腿。临床观察短腿侧有时候不是坏死侧。通过对于脊柱两侧竖脊肌腰方肌 背阔肌  斜方肌 等大肌肉的触诊是否有高张力决定治疗哪些肌肉。先短腿侧后长腿侧的治疗次序

第二步，关注髋关节周围的肌肉。因为坏死产生的炎性物质对于周围肌肉几乎都有波及。我们只能凭触诊和体格检查来判断。

 第三 步，需要特别指出的是股四头肌和阔筋膜张肌股直肌  内收肌 等容易导致膝关节酸痛的肌肉。而这些肌肉还可能是上游大肌肉牵拉力线失衡导致的继发损伤。说一点题外话，如果说我们以前人类的劳动是全身肌肉一起运动，是均衡运动。现代社会的长期坐姿和驾车以及低头玩电脑和手机，是部分肌肉群运动，这样容易导致这些肌肉易损。

第四步，后期改善症状后，巩固疗效起见。为了改善脂肪代谢异常的情况，我们需要改善1.治疗颈椎周围病变软组织改善椎动脉供血.因为改善椎动脉供血对于迷走神经核供血改善有直接帮助，可以让小肠消化脂肪利用率提高。减少脂肪代谢异常情况   2。肝脏的供血以及髋周血管和髓腔内小动脉痉挛的改善。需要通过治疗胸腰段的椎旁软组织可以调节交感神经中枢供血来实现。

针刀操作的选点

 触诊有压痛 或者高张力或者异常光滑和异常凹陷的区域；脊柱两侧的肌肉和髋关节周围病变组织，视肌肉挛缩程度安排两三厘米一个点的去松解病变组织。

遵循先短腿侧后长腿侧，再髋关节周围的次序。

很剧烈的髋周疼痛，先处理髋关节周围，对其关节囊高张力减张减压，急则治其标。

预 后

股骨头坏死患者，因为股骨病理性骨折，股骨头坍塌后引起的股骨短缩，多伴有骨盆前倾。这时候应该拄拐行走，减少对于股骨的压力。腹部前凸的肥胖病人，应该指导患者锻炼腹肌，积极治疗髋关节周围的软组织，关注髋关节前部的软组织。减少使骨盆更加前倾的因素。

早期股骨头完整的病人症状改善后应该积极改善脂类代谢异常情况，清淡饮食和杜绝激素药物违规使用情况

治疗次数不够也是影响临床疗效的重要因素，即关注整体力线，又兼顾局部损伤严重的软组织，不是简单的几次治疗可以结束。见效很多时候是很简单的，医生对于临床治愈这个疾病需要做出客观的判断。

题外话：

缘于跟一位同行的网上讨论。他认为股骨头坍塌以后，股骨头周围生长的一点骨赘增生和股骨头坍塌以后的堆积现象是股骨头坏死的复活标志。

我的看法是这是股骨基于压力状态下从血液中调动钙质沉淀在坍塌股骨头周围，以应对身体的重力。与已经坍塌坏死的股骨头复活无关。