中医有“望闻问切”，西医有“视触叩听”，合为八诊，在临床上十分实用。但实践时，特别是初进入临床，在问诊时常常会“丢三落四”，所以建议每个医生都应该建立一套与自己辨证习惯相符合的问诊流程，这样问起来行云流水，不会失去条理，又不会漏掉关键信息。
第一 望
望，往往仅是病人从进来到坐下大约十秒左右的时间，但这几秒时间可能就决定了治疗的大方向。
望眼神。《内经》：“五脏六脏之精气皆上注于目而为之精。”“命门者，目也。”人的眼神透露出的信息很多，能不能看出来则全凭感觉与经验。关键看有神与无神，神明与不明，神是辨证与治疗的关键，中医的目标就是“守神”“藏神”。
望面色。面色是在望眼神之后，最直接的表象。与其说是面色，不如说是面“气”，气是浮在面上的颜色。如虚寒痛经的女生面上常泛青色，体质阳虚的老人面上常泛白色，阴虚内热的妇女面上隐现火光等等，但不管什么病，若阙上见黑光都提示病不好治。（在《内经》《千金方》有比较详细的望诊方法）
望身形。区别肥胖与瘦弱，强壮与孱弱，可以提示你用药的偏重与处方的用药量。
第二 问
问，是确定病性的最重要的一项。我的一位老师常说:“定性靠病史，定位靠体征”，详细、全面、系统的问诊可以帮助我们了解疾病的发生、发展，提示疾病的性质和趋势，对初入临床的医生尤为重要。
问主症（主诉）。即病人之最苦、最欲解决的问题。有些时候病人会讲一大堆的毛病，这时医生自己就要宏观综合，找出主要矛盾，不要想着一次性把所有问题解决，这样会使处方失去专一性。
问兼症。即与主症相伴的症状或需要鉴别诊断的问题。
问全身。这是中医整体观的要求。可以按照十问歌来问，但我习惯从下向上问，或从上向下问，最后或一开始问表症，这样比较有条理，不会问漏。
问既往史与过敏史，女生必问月经史（尤其要问最后一次月经的时间），小儿必问出生史，若与遗传有关要问家族史。（看起来很多，其实都一句带过）
案例
以头痛为例：
（问当前主证）有什么不舒服？什么时候开始的？在哪个部位？怎么样痛？每次持续多长时间？有没有发现什么诱因？可以自己缓解还是要通过服用药物？
（问之前）之前有没有经过治疗？用过什么治疗方法？以前有没有出现类似的症状？
（问兼症）有无头晕？有无看东西模糊或变形？有无恶心呕吐？有无恶寒发热？有无手脚乏力麻木？有无情绪急躁？（问兼症的时候我们常常丢三落四，这时接下来问全身就不容易漏）
（问全身，从上向下简略问过）头:睡眠好不好？眼睛痛不痛？鼻子塞不塞？心胸:有无心慌胸闷？腹:胃口好不好？有无胃痛？喜冷水还是温水？有无腹胀腹痛？大小便怎么样？表症:有无怕风、怕冷或怕热？手脚暖不暖？
（既往史与过敏史等）以前有没有什么病，像高血压、糖尿病？最近一次月经什么时候来？症状与月经有无关系？月经正不正常？家族有没有这方面的病史？有没有对什么中药过敏？（注意问有无蚕豆病，特别是小孩）
如果可以像上面一样认真问一遍，就不容易漏掉关键的和隐藏的症状。
第三 切
切（我习惯把“视触叩听”都放到这个时候），是收集体征的最重要一步。切诊，如果不能达到许跃远先生的切脉水平，那么就不要忘记完成对与疾病相关的体查。
首先说切脉，在切脉后请养成两个手势。一，寸口脉与尺肤相近，顺便抚触与观察尺肤，至少可以了解卫气与津液的输布情况（尺肤诊首先在《素问·脉要精微论》有较完整的论述）。二，尺肤之后要触摸手掌及手背的温度，并观察双手指甲的色泽，以便了解气血贯通的程度与末端的气血所致。此外，俞穴的按诊虽然在门诊用得不多，但在不确定病位时常常可以帮助你，比如右上腹痛，不知道是胆是胃，不妨按按胆囊点。
再注意针对症状对病位进行检查。如温病多从口鼻入，注意观察咽喉、口鼻；如咳嗽病位在肺，注意使用听诊器听肺的呼吸音；如腹痛，不要嫌弃腹部触诊与叩诊的麻烦，除非你已经经验非常丰富；如头痛，注意要测量血压。特别是在遇到突然发病的病症，比如胸痛或气促等，一定不要松懈。
第四 闻
闻，贯穿在整个就诊过程。包括对患者声音、音量、表达、呼吸的留意，这完全可以提示宗气的强弱，张锡纯很注重对宗气的观察与治疗，他认为大气就是宗气，设立了升陷汤一类的方剂。宗气在胸中与营卫之气相合，气的充足与否完全决定了在你的处方中补气药的有无与分量，因为无气，血无以动，精无以固，津无以流，滞无以通，瘀无以散。
有时也要引导患者发出声音，以完善你的问诊。比如在儿科，小儿不会表述症状，不知道有没有痰，就要让他咳一下；发热咽红，就要刺激他哭泣，听有无声嘶来辨别喉咙有无水肿；等等。
另外，闻诊本身也是一种治疗。侧耳倾听是一种很好的心理疏导，特别对心中有所抑郁的患者来就诊（望眼神可以提示），如果有时间，就让并引导他把心中的郁结全都说出来，医者本身不需要提出任何意见和建议，倾听就已经足够。
问诊也包括闻气味，但其实在门诊时用得很少，门诊的环境常常有药水等等的气味，常常分辨不出来，口臭、汗臭的味道常常提示胃中湿热与湿热久蕴皮肤，而比如糖尿病酮症酸中毒出现明显烂苹果味则需要结合西医治疗，不要推延病情。
这四诊流程十分实用，在初入临床时认真完善四诊，可以更好地对病情全面宏观掌握，并有意想不到的收获。记录自己的医案时也方便前后对比，积累经验。
本文乃大象中医医友原创文章，作者：叶应阳，版权归作者所有，转载请注明出处，谢谢。
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