《经方》杂志
作者/欧柏生 广西中医药大学一附院皮肤科
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陈某，男，57岁。因双眼内眦、口腔糜烂疼痛，躯干四肢起水疱糜烂2月于2016年8月29日就诊。
2月前患者无明显诱因下双眼内眦、口腔起水疱，水疱迅速糜烂，出现大量分泌物，自觉疼痛难忍，同时躯干四肢散发水疱，水疱很快糜烂结痂，当时在三甲医院以“寻常型天疱疮”（结合病理确诊）收住院。住院后先后予以地塞米松注射液，醋酸泼尼松，环孢菌素胶囊，奥美拉唑肠溶片，阿法骨化醇，氯化钾，葡萄糖酸钙片治疗，口腔含漱复方氯己定含漱液，外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子溶液外用患处，盐酸利多卡因注射液局部麻醉等治疗。住院7天治疗无明显疗效，又到多家三甲二甲医院和私人诊所治疗均无寸效。在绝望中通过我院官网查找我能够治疗天疱疮后，遂来求治。就诊时见：体型消瘦，双眼结膜红肿充血，双眼内眦红肿糜烂有脓性分泌物，伴疼痛，口腔牙龈，咽喉壁，颊粘膜弥漫性充血红肿，溃烂，满口浓稠白色粘液，唇部糜烂，附着白色粘液。患者一张口，粘液如瀑布般流出，患者需用毛巾捂住口腔不松手，稍一松手，白色粘液就会快速流出来。发病以来，患者口腔剧烈疼痛，张口极度困难，无法伸出舌头，查脉象浮数。患者目前每天只能喝少量粥，近日双踝关节逐渐浮肿。患者情绪极度低落，用患者的话说，已经处于死亡奔溃的边缘，由于西医一直告诫患者服用中药无效，故一直没有找中医治疗。发病以来，二便正常，饮水不多，睡眠差。就诊时患者口服醋酸泼尼松片量为每天50毫克。
处方：泻心汤合五苓散合理中丸。西药按原方案治疗（醋酸泼尼松片剂量每天50毫克，环孢菌素胶囊剂量每天300毫克）。
熟大黄6克、黄芩12克、黄连5克、干姜15克、茯苓30克、党参15克、白术30克、泽泻30克、桂枝15克、猪苓15克、甘草15克。3付。水煎服。
嘱患者补充蛋白质，每天吃2个蒸鸡蛋，喝肉粥。定期检查电解质，肝肾功能，血糖等生化检查，每天测血压，定期到骨科和眼科检查，以防骨质疏松和白内障。
9月1日复诊，疗效不显，诸症同前。考虑患者口腔粘液多，不渴，遂将干姜加至45克，再加土茯苓100克。4付。
9月5日复诊，患者口腔分泌物明显减少，疼痛明显缓解，躯干水疱糜烂逐渐结痂，双踝关节浮肿渐消。嘱托患者醋酸泼尼松片减至7片。守方10付。
1月后醋酸泼尼松减至25毫克，环孢菌素胶囊剂量维持不变。中药一直以上方为基础方化裁治疗。11月中旬患者复诊时病情已经明显好转，诊见满月脸，口腔智齿附近颊粘膜有少量点状糜烂，牙龈红肿，舌苔白腻。加用平胃散合藿香似乎对化舌苔作用不大。
我每天几乎都有1-3个天疱疮患者就诊，配合中药治疗可以大大减少激素量的应用。这个患者不是最严重的，却是目前治疗最为棘手的，后期治疗仍然在探索中。
天疱疮是一种以水疱为主要皮疹的自身免疫性皮肤病，中医认为天疱疮发病原因主要是心火旺盛，脾湿内蕴，复感风湿热毒之邪，以致火毒夹湿，内不得泄，外不能出，流溢肌肤之间而成，久病湿热毒邪化燥，耗气伤阴，则致气阴两伤。《医宗金鉴·外科心法》载“此证由心火妄动，或感酷暑时临，火邪入肺，伏结而成。初起小如芡实，大如棋子，燎浆水疱，色赤者为火赤疮，若顶白根赤，名天疱疮”。
“湿邪”
近代皮肤科泰斗先生认为湿邪是“天疱疮”发生发展中的一个中心环节，贯穿于疾病的整个过程，从“湿”论治是治疗“天疱疮”的基本原则。笔者认为患者双眼结膜红肿充血，双眼内眦红肿、糜烂，有脓性分泌物，伴疼痛，口腔牙龈、咽喉壁、颊粘膜弥漫性充血红肿、溃烂、疼痛，按六经辨证，属于阳明病证，泻心汤主之，符合《内经》“诸痛痒疮，皆属于心”的治疗原则；而患者“满口浓稠白色粘液，唇部糜烂，附着白色粘液。一张口，粘液如瀑布般流出”，患者发病以来不欲饮水，内经云“诸湿肿满皆属于脾”， 按六经辨证，属于太阴病证，理中丸主之；患者皮疹以水疱，糜烂为主，口腔流涎不止，双踝关节浮肿，脉象浮，属于太阳病表虚证夹水饮，故合用五苓散治之。处方泻心汤合五苓散合理中丸治疗3天，疗效平平，考虑干姜用量不足，加大剂量至45克，再加土茯苓100克治疗后，患者口腔不再起新疱，糜烂和分泌物明显减轻。
患者治疗前后图片:
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