经方辨治痛经

        2019年6月22日，患者，女，29岁，经朋友介绍从外地来就诊。主诉：以前例假每次来都痛经，反应强烈，呕吐，全身虚汗，有时候还拉肚子。月经量偏少，两天就结束，胃口差，见昏腥反胃，大便粘，量少，饮食稍有不慎就容易拉肚子，平时怕冷，睡眠质量差，经常失眠，最近梦比较多，平时很少出汗。

       

          刻诊：患者面色偏黄少华，手掌温度偏低，脸上痘痘多，舌胖，有齿痕，苔白，水滑，脉沉，弱，偏细。

        辨证思路：胃口差，大便粘，太阴病夹湿，平时出汗少，用桂枝汤调合营卫，经常失眠，梦多，加龙骨牡蛎敛神

        

        拟方：理中汤合桂枝龙骨牡蛎汤加味

        

        干姜，炒白术，炙甘草，党参，茯苓，砂仁，炒麦芽，桂枝，生龙骨，生牡蛎，三剂水煎服。

        三剂药后反馈，大便感觉湿气没有这么重了，但有点硬，量还是偏少，胃口变好，食欲改善很多，没有不想吃肉的感觉了，出汗感觉比以前多，就是动一下后就会正常出汗，睡眠改善不大。嘱咐其原方三剂继续服用。

        二诊：7月6日，服药期间，来例假，痛经有点痛，有血块，感觉恶心，吐了，药被吐出来了。感觉湿气没有这么重了，但有点硬，量还是少，胃口变好，食欲好，出汗感觉比以前多，就是动一下后就会正常出汗，睡眠的话，还是会做梦

    

          拟方：当归四逆汤合桂枝茯苓丸

         当归，细辛，炙甘草，大枣，白芍，木通，桂枝，桃仁，茯苓，丹皮。五剂水煎服。

        前药服完后，感觉不错，现在睡眠有改善，期间就失眠过一次，嘱咐其原方继续服用五剂。

        三诊：8月7日，最近工作较忙，服药不正常，期间因为在外面吃东西拉肚子，停过药。这次月经量第三天感觉比上个月多一点，前两日和之前一样，第一天下午和晚上痛经了，不过跟以往比好很多了，用热水袋敷一会就没事了。

        拟方：当归四逆汤合当归芍药散加味

        当归，细辛，炙甘草，大枣，炒白芍，木通，桂枝，炒白术，川芎，茯苓，泽泻，干姜

        四诊：8月29日，药昨天才吃完，工作太忙，连续加班，没时间煮药，所以没有连续。这个月还吃了2次冰棍，一，前几天失眠，然后昨天来例假了，很痛。感觉很多血块，但量还是很少。大便几乎每天都有了，挺正常的了。胃口挺好的，也没有厌食

        拟方：温经汤

        吴茱萸，当归，阿胶（烊化），桂枝，党参，川芎，丹皮，干姜，姜半夏，麦冬，炙甘草，炒白芍，七剂水煎服。平时没有时间，要求其在经期前一周开始服药。

        9月29日患者反馈，前天中午开始来例假，几乎没怎么痛，两也比原来多了，基本没有血块。来之前也没有胀痛烦躁感。最近胃口，睡眠也很好。嘱咐其下次例假前继续服用前方，巩固一下。

        按：中医认为“不通则痛，痛则不通”。不通最重要的病因是寒邪，因为寒性收引、凝滞，寒邪侵袭人体，使经脉收缩，气血运行不通畅，则会发生疼痛。痛经多见于血虚有寒的体质，经期抵抗能力下降，更容易感受外界的寒邪，使气血流行不畅而发生痛经。

        当归四逆汤的典型适应证为血虚寒凝所致的手足厥冷证，强调的是血虚的病机，因血虚寒凝，不能温养四肢，故见手足厥寒，脉细欲绝。若痛经而伴有手足发凉的，是血虚寒凝子宫的表现。

        温经汤的关键着眼点在“亦主妇人少腹寒”，为病机关键。女子以血为先天，女性的虚多表现在血虚。温经汤包含有桂枝、白芍、当归、炙甘草、吴茱萸、生姜，故可以看作当归四逆加吴茱萸生姜汤去细辛、木通、大枣，加味而成温经汤。