齐鲁晚报·齐鲁壹点记者 王小蒙
63岁的胡爽（化名）怎么也不会想到，因为一根小小的植物刺扎了手，结果命悬一线，在重症监护室抢救了半个月才捡回一条命。专家提醒，不要忽略任何一次小小的刺伤，尤其不要遗忘植物的刺伤，任何深部刺伤，均应及时就诊，及时向医生提供受伤病史。
从女子手指内取出的小刺。齐鲁晚报·齐鲁壹点记者 王小蒙摄。
扎伤愈合半月后突然呼吸困难
即使已经顺利出院，每每想起那段惊心动魄的经历，胡爽及家人仍然感到心有余悸。
事情要从今年5月底说起，胡爽无意间扎伤了右手小指，当时觉得有点疼，却没在意。谁料想半个月后，也就是6月14日，胡爽发觉自己吃饭有点费力，嘴巴连咀嚼东西都费劲了。
“当时还以为是上火，在当地接受了一些基本治疗。”没想到情况不仅没减轻，还出现了更严重的问题。胡爽的女儿说，母亲正坐在床边说着话，突然就身体僵硬、向后倒过去，过了好一会儿才缓过来，她赶紧带着母亲从德州辗转济南就诊。
6月18日，胡爽来到济南市第三人民医院，见到了甲乳外科主任逄金满，仔细询问病史后，根据胡爽的症状，结合多年的临床经验，明确胡爽应该是破伤风，立马送入三院的破伤风专科病房。
至此，胡爽的症状已经在短短的5天之内显著加重，全身肌肉紧张，尤其是嘴巴张不开，喝水、吃饭都成了大问题。
入院当天，胡爽就出现了全身抽搐的症状，严重的时候呼吸动作的肌肉都痉挛的厉害，痰多、咳嗽乏力，呼吸困难。济南三院耳鼻喉科副主任医师于甲瑞会诊，为其施行了气管切开术、置入气切套管，打开了一条能够畅通呼吸的路径。
然而，入院第4天时，胡爽病情进一步进展，依旧出现了反复抽搐、严重缺氧的情况，于是转入重症医学二科进一步治疗。
ICU住了半月才病情才稳定
“患者6月22日转入ICU，经过镇痛镇静、呼吸支持等治疗，血氧饱和度维持在95%以上，在联合镇静下，抽搐的发作也减少了许多。”济南市第三人民医院重症医学二科负责人张堃慧说，结合之前重症破伤风患者的诊疗临床经验，深度清创有助于清除可能存在的病灶，然而患者右手小指创口已经愈合，没有任何红肿。里面是否存在异物以及异物的深度问题，是一个纠结的难题。
为了尽量避免盲目清创造成的较大的损伤，在手外科建议下，重症医学二科把床旁重症超声的临床经验用在了小指异物的探查中。利用高频探头，反复在胡爽右手小指扫描寻找，终于在右手小指末节的尺侧皮下约0.5cm处发现了一个无法用正常组织解释的高回声影。反复探查后，认为这很可能是导致病情持续恶化的异物。
医生正在为患者取刺。齐鲁晚报·齐鲁壹点记者 王小蒙摄。
随后，济南三院手外科主任王文德在显微镜下细致寻找，半小时后，终于找到了患者右手小指里的这个异常信号的来源——竟然是一根植物的小刺，只有3mm左右，像是蒺藜刺的一部分。
经过开放伤口、每日冲洗换药，胡爽抽搐逐渐好转，镇静药物用量逐渐减少，第一个考验顺利通关。但对重症患者的每一步治疗，医务人员都要万分谨慎，紧接而来的气道管理成为大家面临的再一次考验。
胡爽顺利的从呼吸机过渡到了高流速氧疗，但是痰液却埋在气道深处，难以引出。除常规的药物治疗、振动排痰等措施以外，张堃慧努力想办法做体位引流。破伤风患者进行俯卧位通气刺激太大，很容易诱发全身抽搐，她想是不是可以做角度没有那么大的体位引流呢？于是每次为患者翻身时，五六名医疗护理的兄弟姐妹一起携手，为患者摆出合适的体位，严密观察患者耐受程度，及时调整镇痛镇静剂量，严防压疮发生，加强吸痰和气道管理，提高患者的舒适程度，形成了独特的“侧俯卧位通气”，痰液引流通畅了，呼吸功能明显有了好转。
辛苦的努力终于换回患者的病情好转。在入重症监护室的第10天，镇静药物显著减量，未再发生明显的抽搐，并且意识转清。第12天，胡爽已经能与医务人员进行基本交流。在重症监护室待了15天后，一切好转，胡爽顺利转回普通病房。
在家人的呵护、甲乳外科的专科治疗下，胡爽如愿以偿好转出院。出院时，她已能够独立行走，无任何不适，临走前她还给医护人员送上锦旗表达感谢。
别小看破伤风
对于此病例，参与救治的医护人员也感触颇深。不同于传统破伤风患者，胡爽不是被铁钉、铁丝等物的扎伤，最终证实是被植物刺伤。追问病史，胡爽和家属回忆当时没有觉得很严重，觉得扎伤手是常事，所以受伤后仅仅是自己简单对伤口进行简单的处理，并没有留意是否有异物残留在组织的深部。小小的一个蒺藜刺，就是造成胡爽破伤风的罪魁祸首。
据介绍，引起破伤风的破伤风杆菌是一种厌氧菌，正常广泛存在于大自然中，尤其在泥土、铁锈等情况下多，暴露于有氧环境是不能正常存活的。但是，菌的芽孢，也就相当于它的种子，却可以在很不合适的环境中长期保持生物学活性。当芽孢遇到合适的环境，比如深部、闭合伤口的无氧环境，它就会发芽、生长、释放神经毒素……
这种菌广泛存在于自然界，想让人患病，是需要一定条件的。导致伤口处于无氧环境的条件都能让细菌大量繁殖，比如：机体的伤口比较深，又或者坏死的组织比较多，局部组织出现缺血、缺氧等。破伤风杆菌会产生两种外毒素，一种是破伤风溶血素，一种是破伤风痉挛毒素。细菌在局部繁殖释放，破伤风痉挛毒素会通过血流进入脊髓前角细胞。封闭的抑制性神经会释放出一种抑制性的神经介质，会使得肌肉发生强直性的收缩，患者因此会出现破伤风特有的苦笑面容及角弓反张表现。
因此，绝大多数破伤风患者有外伤史，伤口多先有或合并化脓性感染。一般伤口较深，常有异物及坏死组织残留。部分患者伤口较小而隐蔽，常被患者忽视而致延误诊断和治疗，甚至因病情发展而造成严重后果。伤后到发病的潜伏期为1～2周，最长可达数月。潜伏期愈短常病情愈重，短于1周的病例，多为重型破伤风。早期症状为全身不适，肌肉酸痛等，嚼肌痉挛所致的张口困难是最早的典型症状。其他的特征性临床表现为持续性的全身肌张力增高和后续出现的阵发性、强直性肌痉挛。患者始终神志清楚，当病情进展而出现阵发性强直性肌痉挛时，患者十分痛苦，常由很轻微的声音、疼痛、冷风等刺激，即引起一次痛苦的痉挛。破伤风患者极易并发呼吸道感染，而严重的呼吸道感染为破伤风患者主要的死亡原因。
张堃慧提醒，不要忽略任何一次小小的刺伤！尤其不要遗忘植物的刺伤，任何深部刺伤，均应及时就诊，及时向医生提供受伤病史。
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