创伤
《积水潭创伤骨科手术技巧：髋臼骨折》
定价：328元
要点
（1）髋臼包括两个柱，五组骨小梁结构。
（2）髋臼顶的狭义及广义概念。
（3）髋臼前方软组织的三个窗。
（4）髂耻弓是肌腔隙与血管腔隙的边界。
（5）死亡冠的解剖及变异。
（6）坐骨大孔被梨状肌分为梨状肌上孔及下孔，其中走行的重要结构及常见变异。
臼包含在髋骨之中，髋骨由髂骨、耻骨和坐骨组成，这三块骨在14岁以前由Y形软骨相连（图2-1）。Y形软骨的骨化时间从14岁开始，16～18岁结束，三块骨融合成髋骨。
髋臼为—半球形的深窝，下方为髋臼横韧带，关节面为半球形，达170°～175°，前薄后厚（图2-2）。正常的髋臼斜向前、下、外夕卜（图2-3），外倾角约为40°，前倾约17°。将髋臼的关节4面分成5份，髂骨约占顶部的2/5，坐骨占后下方的2/5，耻骨占前方的1/5（图2-1）。
髂骨翼平面与闭孔平面的夹角约为90°（图2-4）。在仰卧位时，分别从髂前下棘、髋臼上缘向骶髂关节上关节面做连线，两线的夹角约为20°（图2-5）。在俯卧位时，从坐骨结节经髋臼后壁，直线向上对着髂骨的臀肌粗隆，该线平行于坐骨大切迹下缘，沿此线做内固定可利用骨质最厚实的部位(图2-6)。
髋臼顶的定义可以从解剖学和放射学两方面分别理解。解剖学上的髋臼顶为水平面和股骨头接触的关节面部分，是指负重区的关节面，包括部分前柱和大部分后柱的关节面，占髋臼上方圆周的50°～60°（图2-7）。影像学上的髋臼顶为髋臼上方与X线方向垂直的一小部分范围，宽约3mm的致密线。在CT上显示为球形，像一顶王冠环绕在股骨头横断面的周围（图2-8）。髋臼的底凹陷与髋臼切迹相连续，无关节软骨覆盖，成为髋臼窝，其内被股骨头圆韧带所占据。
除了骨性结构外，关节盂唇是另一重要的稳定结构，由纤维软骨构成，增加22％关节面和33％的髋臼容积。
一
髋臼的柱
从外观上看，髋臼好似位于一个弓形之中，弓形的两个臂，前方称为前柱、后方称为后柱。前后柱形成一个倒置的Y形结构，通过“坐骨支柱”与骶髂关节相连结，两柱之间的夹角大致为60°（图2-9）。
前柱又称髂骨耻骨柱，自髂嵴前方的顶点到耻骨联合，此柱向前及向内侧凹陷，所形成的弓由腹股沟韧带连结。前柱可分为三部分：髂骨部分、髋臼部分和耻骨部分（图2-10）。
后柱又称髂骨坐骨柱，由髂骨和坐骨组成，该结构骨质较厚且坚固，可为内固定提供可靠的支持。后柱大致为三棱形，其横截面为一三角形，三个面分别为：前外侧面一髋臼的外侧面、后侧面一髋臼的后壁及坐骨结节、内侧面—四边体（图2-11）。
二
髋臼的负重结构
髋骨的内部结构和从股骨头到脊柱的应力传导之间有密切的联系。Rouviere于1940年提出，应力的传导是沿着髋臼的髂骨关节面切线方向的高密度骨质部位上行，他还将这一骨质密度高度集中的部位称为坐骨支柱。1967年，Campanacci通过放射学研究，区别出了髋臼的骨小梁结构：2组骶骨-髋臼骨小梁、骶骨-坐骨骨小梁、骶骨-耻骨骨小梁、髂骨-髋臼骨小梁，其中骶骨-髋臼、骶骨-坐骨骨小梁为主要的骨小梁系统（图2-12）。
后柱包含髋臼后下方的骶骨-髋臼和骶骨-坐骨骨小梁，前柱包含了髋臼前方的骶骨-髋臼和骶骨=耻骨骨小梁。前后柱之间夹着坐骨支柱，该部位的骨小梁非常厚实，所以在各个类型的髋臼骨折中，此部位很少被涉及。
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本部分主要介绍与髋臼有关的骨盆前方的软组织结构。
按照髂腹股沟入路，可以将前方软组织分为髂窝区和腹股沟区。
髂嵴主要是腹肌的附丽。腹肌包括腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌。
（1）腹横肌起自下6个肋骨、胸腰筋膜、髂嵴和腹股沟韧带的外侧1/3段，肌束向前内方横行，移行为腹横肌腱膜，经过腹直肌的后面，参与构成腹直肌鞘后壁，止于白线。腱膜下内侧部及最下部的少量肌束分别参与腹股沟镰和提睾肌的组成。
（2）腹内斜肌起于胸腰筋膜、髂嵴及腹股沟韧带外侧半，上部止于下3对肋，中部斜向内上方，下部斜向内下方。在腹直肌外缘分为前后两层包裹腹直肌。腹内斜肌下缘部分肌纤维呈弓状跨过精索上方移行为腱膜，在腹直肌外侧缘与腹横肌的腱膜结合，形成腹股沟镰（联合腱）附于耻骨梳。腹内斜肌和腹横肌下缘的部分肌纤维，一起沿精索向下出腹股沟管浅环进入阴囊，包绕精索和睾丸形成提睾肌。
（3）腹外斜肌起于下8个肋骨外面，后下部止于髂嵴，其余移行为腱膜，经腹直肌前方至白线。
髂窝区是髂腹股沟入路的第一窗，通过髂骨内板的剥离，可以清晰地显露骶髂关节（图2-13）。
髂窝区的内侧是腹股沟区，是指覆盖在腹股沟韧带下方的区域。腹股沟韧带是腹外斜肌腱膜下缘向后卷曲加厚形成，其内侧缘继续向下形成腔隙韧带或陷窝韧带（lacunar ligament ) 。腹股沟韧带的上方是腹股沟管，腹股沟管包括2个开口：内口腹股沟管深环，外口腹股沟管浅环。腹股沟管有4个壁：前壁为腹外/内斜肌腱膜；后壁为腹横筋膜/腹股沟镰；上壁为腹内斜肌/腹横肌下缘；下壁为腹股沟韧带。腹股沟管的内容物因性别而不同，男性为精索，女性为子宫圆韧带。
懿旺筋膜向远端延续成为髂耻弓，髂耻弓将腹股沟区分隔为肌腔隙和血管腔隙，肌腔隙内含髂腰肌、股神经、股外侧皮神经；血管腔隙内含股鞘、股血管、生殖股神经股支、淋巴管（图2-14）。
死亡冠（corona mortis）是闭孔血管彩统和髂外血管系统间的交通支，主要为闭孔和腹壁下动脉间的连接。根据bornetta的报的报道，死亡冠距耻骨联合约6.2cm，发生率为84%。朱仕文等的研究中发现40侧中31侧存在，发生率为77.5％，静脉多于动脉（图2-15）。另外闭孔动脉的变异类型也有很多种，最常见的是发自于髂内动脉系统，也可以直接发自腹壁下动脉，即死亡冠的延续。
本部分主要介绍与髋臼骨折有关的骨盆后方软组织。
坐骨大切迹和小切迹由骶结节韧带和骶棘韧带围成坐骨大孔和坐骨小孔。坐骨大孔又被梨状肌划分为梨状肌上孔和梨状肌下孔。坐骨大孔内走行：神经7根，包括臀上神经、臀下神经、坐骨神经、阴部内神经、股后皮神经、股方肌神经、闭孔外肌神经；血管3组，包括臀上动/静脉、臀下动/静脉、阴部内动/静脉；肌肉1块，梨状肌。通常臀上神经和臀上动/静脉出梨状肌上孔，其余结构出梨状肌下孔（图2-16）。
但坐骨神经存在较大的变异，部分人群的坐骨神经直接分成胫神经和腓总神经，胫神经的位置通常固定，穿梨状肌下孔出骨盆，腓总神经可能穿梨状肌走行或自梨状肌上孔走行。也有解剖学研究报道胫神经也可能穿梨状肌或穿梨状肌上孔，并和腓总神经形成各种排列组合的方式，但胫神经的变异少见（图2-17）。在手术操作中应当尽可能注意保护股骨头和股骨颈的血运。股骨头、颈的血供主要来自闭孔动脉的分支股骨头韧带动脉、旋股内侧动脉与旋股外侧动脉形成的一关节囊外动脉环的分支。
此外，臀上动脉、臀下动脉、股深动脉第一穿支等也有细小分支分布于股骨头和股骨颈，注意在的Kocher-Langenbeck入路时，切断外旋肌群的同时不要损伤股方肌内的血管（图2-18）。
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