胫骨远端关节内骨折又称为Pilon骨折或者天花板骨折，AO/OTA分型为43-B或C型，常由高能量损伤的旋转或轴向暴力导致。胫骨远端软组织覆盖较少，损伤后软组织处理较为棘手，尽量减少软组织的二次损伤尤为重要。既往文献报道了有限固定和分期治疗的原则，伤后及时跨踝关节外固定可有效避免软组织进一步损伤。胫骨远端按手术分区可分为内、外、后三柱。内侧柱主要是胫骨内侧三角区域的延续，止于内踝尖和胫骨远端内侧关节面。外侧柱为胫骨前外侧三角区的延伸，包括胫骨干上的腓骨切迹，止于胫骨远端外侧关节面和Tillaux-Chaput结节。后柱为胫骨干骺端的后侧三角区的延伸，止于后踝，该部位高度低于前侧关节面。
Pilon骨折冠状面的畸形提示该部位张力性和压缩性损伤。三种基本的损伤类型：(1)胫骨轴向破坏，腓骨完整；(2)胫骨内翻成角，外侧张力性破坏，内侧压缩性损伤；(3)胫骨外翻成角，外侧压缩性破坏。Pilon骨折的手术入路按位置不同可分为前方入路、外侧入路和后方入路三大类，本文就各种手术入路的不同适应证和技术要点做一叙述。
1.（前方）微创入路（MIPO）
微创接骨板固定术（MIPO）主要用于关节外骨折（AO，43-A型）、胫骨远端骨折涉及小部分关节面（AO ，43-C1型）。微创入路因不暴露干骺端，可以避免软组织、骨折端血运的损伤。这种固定强度一般、允许有限的活动、可促进骨痂形成，虽然是非坚强固定，但可获得关节面解剖复位和完全稳定。有两种基本的手术入路，包括内侧、外侧入路，不过前外侧更容易损伤神经血管。
a. 内侧
患者仰卧手术台，一般可通过牵引复位，如果有些患者伴腓骨骨折（粉碎不严重），可在固定胫骨前固定腓骨，可在腓骨骨折部位切开入路，T型钢板固定。在内踝尖部由近端前侧向远端内侧做30mm斜型切口（图3A），也可向干骺端前方和关节面延伸，此切口有利于直接复位简单关节内骨折。可方便置入由内向外的拉力螺钉加压固定。如果存在另一平面骨折，则可在骨折处行有限切开。仔细分离皮下软组织，到达薄层的纤维组织，在纤维层和骨膜之间，用剪刀撑开，方便置入钢板。随后采用钻头导向器“固定”钢板的最远孔，作为钢板插入的手柄。将钢板置入薄层纤维组织层和骨膜间，并向近端滑动。
图3：内侧微创入路，A,内踝尖部切口，B.置入钢板至近端骨膜表明。C,置入标准非锁定钉（复位螺钉）间接复位骨折。D,骨折平面，不采用螺钉固定。E,闭合伤口。
通过触诊确定钢板在皮下胫骨边缘的位置，同时需要避免钢板滑向后侧，第一步需要准确判断钢板远端的位置，大约可延伸至内踝的一半，但并不到尖部。一旦确定，可以在C臂下通过克氏针临时固定。
第二步，处理钢板近端矢状位，最简单的方法就是在钢板近端切个小口，通过触及到或C臂下透视。此时应该确保骨折复位完成，尤其是恢复胫骨长度和避免旋转畸形，再采用一枚克氏针临时固定钢板近端。一旦钢板两端固定，必须处理骨折的任何屈曲或伸展畸形。如果存在伸展畸形，在骨折近端放置轧薄板（rolled sheet）。
相反，如果有一个屈曲畸形，轧薄板被置于骨折远端部位。此时通过C臂确定骨折墙后面是否对齐，若复位满意，则钢板未紧贴骨折处，采用非锁钉螺钉固定。若采用标准螺钉，可能将胫骨牵拉至钢板侧，并可能造成内翻或外翻畸形。若冠状面上存在轻度对线不良，可置入非锁钉螺钉作为“复位螺钉”矫正对位不良（图 3C）。以交替的方式采用锁定钉固定骨折近端、远端。
骨折部位不采用螺钉固定（图 3D），若之前采用了“复位螺钉”，此时应该取出，尽量避免骨折部位存在螺钉。在某些病例如果通过此有限切口，不能够获得复位，可在近端行斜行切口，有限的切开复位。以标准方式闭合切口（图 3E）.
b. 外侧
前外侧 MIPO 可能损伤腓浅、腓深神经及胫前动静脉，钢板若没有紧贴骨膜可能压迫神经血管束，拧入螺钉时可能损伤这些结构。因此，MIPO 一般选择内侧入路，若需要外侧时建议有限切开显露神经血管结构。
2.前内侧入路（AO）
AO 组织推荐前内侧入路。该入路适应内侧柱骨折，可显露内踝、内中 1/3 处及前缘骨折，不易显露外侧柱，如需显露 Chaput 骨块及安放外侧板，往往过度牵拉软组织。
手术切口起自内踝尖，沿胫距关节内 1/3 弧形向上，沿着胫骨前缘向上延伸至 15 mm，注意保护皮下隐神经分支与静脉，全层牵开皮瓣，显露伸肌支持带，胫前肌腱内侧垂直切开显露骨折端，勿打开腱鞘（如图 4B）。
前方打开踝关节，标准操作整复关节面，关节面骨折可选择拉力钉固定，若压缩时需植骨，术中透视确保关节面解剖复位，前方常使用抗滑钢板。术中尽量使用单独拉力螺钉固定关节面骨折块，最后内侧柱锁定板固定（如图 4C），闭合切口。
3.前外侧入路
适应于主要累及外侧柱的 Pilon 骨折，包括前侧、前外侧 B 型骨折，外侧关节面 C 型骨折以及外翻暴露骨折需外侧支撑者，可显露外侧及前中 1/3。
患者仰卧位，切口始于踝关节远端4cm，沿腓骨前缘至胫骨骨折近端（图 5A)，注意保护腓浅神经。推荐先不固定腓骨，有利于暴露和复位胫骨。接着沿腓骨前缘钝性分离至骨间膜，在骨间膜和前室之间的平面得到扩大;因此，前间隔室的肌肉可往中间牵拉（图5 B）,这样可以避免前间隔室内神经血管束损伤。术中在关节平面可发现骨间前韧带和前外侧的Tillaux-Chaput骨折（图 5C），此类骨折（通常很大骨折块）常通过外侧暴露，复位和固定后侧关节面和后侧柱。
若关节面非塌陷应获得解剖复位，复位通常遵循由后侧至前侧，由外侧至内侧。常采用克氏针临时固定，自体松质骨植骨恢复关节面。在复位后侧柱和外侧柱时，应将前间室向上牵拉，更加充分暴露关节近端。此时采用小钢板固定腓骨（图 5D），前外侧解剖干部+拉力螺钉（3.5mm, 4.0mm, 5.0mm）固定，钢板接近远端关节面边缘，通过肌肉下到达胫骨外侧表面。最后常规缝合软组织和皮肤（图 5E）.
外侧入路除了皮肤切口（起自踝关节以远 3 cm）与前外侧入路略微不同，适应症与禁忌症、深层入路、手术技巧、操作均类似。
扩大入路
扩大入路适应三柱 Pilon 骨折，其他常规入路无法完全显露关节面粉碎性骨折。单一切口可显露内、外侧柱，单柱骨折 43-B 或 43-A 没有必要采用此入路。
切口起自内踝尖下 1 cm，横过踝，110°拐角沿胫骨外侧缘约 1 cm 向上延伸（如图 6A），注意拐角不可太小，纵向切口可根据需要延伸，外侧柱严重粉碎性骨折可在更外侧拐角。
全层切开，深层切开伸肌支持带，避免打开胫前肌腱鞘（如图 6B），全层皮瓣向内侧牵开，胫前肌向外侧牵开（如图 6C），打开关节囊，显露距骨及骨折端（如图 6D），整复关节面，一般顺序从后往前，从外往内，必要时植骨支撑，克氏针临时固定。
一般使用双钢板固定，重点是关节压缩面放置一块钢板，起支撑作用。胫骨固定满意后固定腓骨。
后方入路一般适用于三踝骨折中有大块的后内侧或后外侧骨块（Volkmann 骨块），踝关节后方骨折一般累及后外侧，Hansen 称之为后 Pilon 骨折。但真正的 Pilon 骨折需要从后方 ORIF 吗？
一般来说，从前方 ORIF 就可完成后柱固定，在大多数情况，标准的前方入路可直接或间接复位后 Pilon 骨折。当 Pilon 骨折后柱严重粉碎时，可选择后方入路，通过直接纠正后柱的长度、成角及旋转，为前方骨折复位提供参考。
1. 后内侧入路
当 Pilon 骨折前方完整而后柱骨折时或 Pilon 骨折有较大的后内侧骨块时，后内侧入路可行。
患者仰卧位（对侧臀部垫高，使下肢外旋）或俯卧位，切口位于踝关节中心，在跟腱和胫骨后内侧缘之间（图 7A），切口近侧平行胫骨后内侧缘，远侧平行胫后肌腱。向深层分离皮下脂肪、浅筋膜、深筋膜（图 7B）。暴露胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后血管神经束，拇长屈肌腱（图 7C）。深部切开分离的间隔取决于大骨折块位置。
有些采用趾长屈肌和拇长屈肌之间，可之间暴露和保护神经血管束（图 7D）。采用后内钢板支撑固定后内侧骨折块，后内侧入路暴露不充分，钢板的位置应靠外侧，同时无法通过入路固定腓骨。
图7：后内侧入路
2. 改良后内侧入路
该入路可显露整个后方，无需过度牵拉软组织，入路界面在跟腱与拇长屈肌间（如图 8）。
图8：改良后内侧入路，Pilon 横断解剖示切口位于跟腱和拇长屈肌腱之间。
一般固定后方选择长的小 T 型锁定板或 2.7 mm 重建板，钢板长度保证近端有双层皮质螺钉可靠固定在完好近端胫骨上，远端螺钉可选择短钉，为了不影响前方固定。
3. 后外侧入路
后外侧入路应用相对较多。患者一般选择俯卧位，踝关节后方骨折时可选择同侧臀部垫高仰卧位。该入路只能通过复位后外侧骨块间接恢复后方关节面，一些主要骨折块在后方时也可直接复位干骺端，恢复长度与旋转。
入路切口位于跟腱外侧缘与腓骨后外缘中间（如图 10A），近端延伸取决于后柱需要复位的长度。
小心保护腓肠神经，钝性分开深筋膜（如图 10B），腓骨长短肌牵向后外侧，显露平面在腓骨肌内侧、拇长屈肌外侧，通过向上剥离腓骨、骨间膜、胫骨后拇长屈肌（如图 10C），可显露腓骨后侧、后柱、远端平台（如图 10D）。
图10：后外侧入路，A切口选用跟腱外缘和腓骨后外侧缘之间，B暴露至腓骨肌腱内侧，C拇长屈肌外侧切口，D暴露胫骨后柱外侧，前柱和胫骨穹窿部。
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