降压目标也要个体化！
目前全球高血压患者的数量庞大，数年来有不断增长的趋势，而高血压是老年人群心脑血管病发病、死亡最重要的危险因素，所以老年高血压患者的降压管理至关重要。
今日，第32届长城心脏病学大会暨2021年亚洲心脏大会（GW-ICC/AHS 2021）于线上召开。在会上，来自宁夏回族自治区人民医院的栾红教授对比国内外老年高血压的流行病学数据，总结出我国老年高血压的特点，提出不同类型老年高血压患者的最佳降压目标，并讲解了该如何达到最佳降压目标，一起来学习！
超过一半的老年人都患有高血压
今年，《LANCET》发表了全球高血压流行趋势的报告。结果显示从1990年至2019年，30-79岁的高血压患者数量翻倍，达到13亿。在所有高血压患者中，老年人约占65%。
近年来，我国人口老龄化呈不断加剧趋势。世界卫生组织（WHO）公布的数据显示，2000年中国65岁及以上的人群占总人口的比例为7.0%，2020年中国65岁及以上的人群占总人口的比例升高至11.0%。中国高血压调查研究表明，高血压的患病率随年龄增长而升高（图1），75岁及以上的人群高血压的患病率高达59.8%。
图1 中国高血压调查研究结果图
高血压是老年人群心脑血管病发病、死亡最重要的危险因素，故降压管理至关重要。研究显示，无论年龄大小，积极治疗高血压可明显降低重要心脑血管事件的危险性。
然而，面对如此庞大的患者群体，目前医学界对老年高血压患者的降压目标尚未达成一致意见。因缺乏循证医学证据，不同国家的指南对老年高血压患者的血压控制目标有很大差异。
栾红教授指出，老年人高血压在发病因素、临床表现及诊断治疗等方面都与非老年人有不同之处，首先应了解和掌握这些特点，才能提高老年人高血压的诊疗水平。
老年高血压的6大特点
1
单纯收缩期高血压（ISH）多见
研究报道显示，在老年高血压患者中，单纯收缩期高血压占47.4%-74.8%，这是老年高血压的一个显著特征。并且随着年龄增长，ISH逐渐增多，其原因主要是大动脉粥样硬化使血管顺应性降低。
2
脉压增大
根据相关研究，脉压每升高10mmHg，冠心病发生率增高36%，脑卒中发生率增高11%，总病死率增高16%。当脉压大于65mmHg时，心血管病、脑卒中的发生率明显升高。
对于老年人来说，脉压是心血管事件最重要的预测因子，已经取代了舒张压成为预测心血管事件最重要的指标。
3
血压波动大
随着年龄增长，压力感受器敏感性降低，血压调节功能减退，致使老年高血压患者的血压波动范围明显大于非老年人，主要影响因素有进食、体位变化、昼夜和季节。
4
并发症多且严重
老年高血压患者的并发症发生率为40.0%，明显高于非老年人（20.4%）。原因主要为血压持续升高造成靶器官损害。
老年高血压并发症分为两大类。第一类与高血压本身有关，如心力衰竭、脑出血、高血压脑病、肾小动脉硬化等；第二类与加速动脉粥样硬化有关，如冠心病、一过性脑缺血发作、脑梗死等。
研究显示，收缩压（SBP）每升高10-12mmHg或舒张压（DBP）每升高5-6mmHg，脑卒中的危险就增加35%-40%，急性冠状动脉综合征的危险增加20%-25%。与正常血压者比，老年高血压患者心衰发生率高2倍、冠心病发生率高3倍。
5
“白大衣高血压”多见
原发性高血压中“白大衣高血压”约占20%，这种现象在老年收缩期高血压患者中更为多见，约42%的老年收缩期高血压患者的动态血压监测正常。
6
假性高血压多见
假性高血压是指常规袖带测压法所测得的血压高于通过动脉穿刺而直接测得的血压值，老年高血压患者中检出率约为50%。
老年高血压的降压目标需要个体化
老年高血压人群血压的降压目标是一个使全世界研究者感到困惑的问题。为了找到可信的循证医学证据，国内外开展了多项相关研究，这里列举我国的FEVER研究和美国的SPRINT研究。
1
FEVER研究
早在1999，中国医学科学院阜外医院和中国高血压联盟就共同牵头开展了FEVER研究，是一项大规模多中心、前瞻性、平行组设计的随机、双盲、对照试验，共纳入9711例平均年龄61.5岁的中国受试者。
2011年FEVER≥65岁老年亚组研究结果提示：在65岁以上患者中，将SBP降至约139mmHg相比于145mmHg，发生脑卒中危险降低44%（P<0. 001），心血管事件、心脏事件、全因死亡和心血管死亡危险分别降低47%、51%、36%和49%，差异有统计学意义（图2）。
图2 FEVER研究结果图
所以，研究者提出将65岁以上老年人的SBP控制于140mmHg以下有更好的心血管终点获益，140/90mmHg以下的目标血压可有效降低卒中和心血管事件风险。
2
SPRINT研究
SPRINT研究是2015年由美国国立卫生研究院组织的官方研究，采用多中心、随机化、单盲设计，研究纳入9361例平均年龄近68岁的高血压患者。受试者被随机分为两组，强化降压组的收缩压目标为<120mmHg，标准降压组的收缩压目标为< 140mmHg。
研究结果显示，强化降压组每治疗90人，就可以减少1例全因死亡；在75岁以上的老年人中，每治疗50人，就可减少1例全因死亡，不良结局的发生率显著低于标准降压组。这说明强化降压能够显著降低高血压患者的死亡及心血管事件风险。
除上述研究外，栾红教授还总结近年各国的指南建议如下：
2017年美国高血压指南建议将社区老年人的血压控制在<130/80mmHg；
2018年欧洲高血压指南建议，≥65岁（含≥80岁）的老年患者的血压控制目标为130-139/70-79mmHg（不低于130/70mmHg）；
2020年加拿大高血压指南推荐75岁及以上的高龄患者的收缩压控制目标为<120mmHg，这与欧洲指南形成鲜明反差；
2018年中国高血压指南建议65-79岁老年人首先将血压降至<150/90mmHg，若能耐受可进一步降至<140/90mmHg；≥80岁者应将血压降至<150/90mmHg，若患者收缩压<130mmHg且耐受量好，可继续治疗而不必回调血压水平。
总结
目前观点认为，降压目标不要根据年龄一刀切。
首先要将血压降至150mmHg以下，如果患者可以耐受，则进一步降低；如果老年人的血压已经降至130/80mmHg，但是能够耐受，即使其年龄已经80岁或90岁，也无需调整；而对于虚弱的老年人，则要完全个体化。
参考文献：
[1]中国心血管健康与疾病报告编写组.中国心血管健康与疾病报2020概要[J].中国循环杂志2021,36(6).doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2021.06.001
本文首发：医学界心血管频道
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