高血压的中西医诊疗常规
张锋利 主治医师 安徽医科大学第一附属医院 中西医结合肿瘤科
2009-01-03 5054人已读
高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特征的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。病因不明者，称之原发性高血压，又称为高血压病，占总高血压患者的95%以上；在不足5%患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压。据1991年我国第三次高血压普查结果显示，我国高血压患病率为11.26%。
中医认为本病归属“眩晕”、“头痛”、“中风”等证的范畴。本病病机主要责之于本虚标实，病位在肝、心、肾。
1 诊断
1.1 临床表现
1.1.1 症状：轻度头痛、头晕、耳鸣、颈部发沉、失眠，在紧张或劳累后加重，常自行缓解，也可无症状。高血压危象发作时出现心悸、口干、多汗、皮肤苍白或发红、烦躁、震颤，以及动脉痉挛造成受累器官的缺血症状。高血压脑病时，有弥漫性严重头痛、意识改变，甚至昏迷、局灶性或全身性抽搐。
1.1.2 体征：可听到主动脉瓣第二心音亢进、主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音。长期持续高血压可有左心室肥厚并可闻及第四心音。
1.2 辅助检查
1.2.1 常规检查：包括血脂、血糖及电解质、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、尿常规（包括PH），心电图、眼底检查、胸片，必要时行心脏超声、24小时尿微量蛋白测定。通过上述检查，可为原发性高血压的诊断、了解靶器官的功能状态并正确选择治疗药物提供依据。
1.2.2 动态血压监测：由仪器自动定时测量血压，可每隔15~30min自动测压，连续24小时或更长。可测定白天与夜间各时段血压的平均值和离散度，能比较敏感、客观地反映实际血压水平。常用于诊断白大衣性高血压；判断血压病情程度；评价高血压治疗；分析心肌缺血或心律失常诱因。
目前尚无统一的动态血压正常值，目前多采用以下标准：24小时平均血压值<130/80mmHg白昼均值135/85mmHg，夜间125/75mmHg，夜间血压均值比白昼降低>10%，如血压降低不及10%，可认为血压昼夜节律消失。
1.2.3 必要时需测定血尿儿茶酚胺（CA）、血浆肾素活性（PRA），血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）和醛固酮（ALD）浓度；作核素肾灌注显像和开博通实验；肾上腺等部位B超或CT检查；肾动脉造影术，为诊断继发性高血压提供线索。
1.3 诊断标准
1.3.1 高血压的诊断 以静息、非药物状态下2次或2次以上非同日多次重复血压测定所的平均值作为依据。目前我国采用1999年WHO/ISH的标准，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg即诊断为高血压。详细分级见下表。
1.3.2 高血压的分级
成人血压水平分级标准（≥18岁）
类别
收缩压 （mmHg）
舒张压 （mmHg）
理想血压
<120
<80
正常血压
<130
<85
正常高值
130~139
85~89
1级高血压（“轻度” ）
140~159
90~99
亚组：临界高血压
140~149
90~94
2级高血压（“中度” ）
160~179
100~109
3级高血压（“重度” ）
≥180
≥110
单纯收缩期高血压
≥140
<90
亚组：临界收缩期高血压
140~149
<90
注：当收缩压和舒张压分属不同级别时，按较高的级别分类。
1.3.3 高血压病人的危险分层 高血压病患者的预后不仅取决于血压水平，更重要取决于是否合并存在靶器官损害和其他心血管疾病等临床情况，以及其他危险因素。
心血管疾病的危险因素包括：吸烟、血脂紊乱、糖尿病、年龄（男性大于55岁，女性大于65岁）、心血管病家族史等。
靶器官损害以及合并的临床疾病包括：心脏疾病（左心室肥大、心绞痛、心肌梗死、既往曾接受冠心病冠状动脉旁路手术、心力衰竭），脑血管疾病（脑出血、脑卒中或短暂性脑缺血发作），肾脏疾病（蛋白尿或血肌酐升高），周围动脉疾病，高血压视网膜病变（大于等于Ⅲ级）。
1999年WHO/ISH提出根据高血压患者有无危险因素、靶器官损害、临床心血管病等情况，将高血压病人分为低危、中危、高危或极高危四组。
低危险组：男性年龄<55岁、女性年龄<65岁、高血压1级、无其它危险因素者，属低危险组。典型情况下，10年随访中患者发生主要心血管事件的危险<15%。临界高血压患者的危险尤低。
中危险组：高血压2级或1~2级同时有1~2个危险因素，病人应否给予药物治疗，开始药物治疗前应经多长时间的观察，医生需予十分缜密的判断。典型情况下，该组患者随后10年内发生主要心血管事件的危险约15~20%，若患者属高血压1级，兼有一种危险因素，10年内发生心血管事件的危险约15%。
高危险组：高血压水平属于1级或2级，兼有3种或更多危险因素，兼患糖尿病或靶器官损伤患者或高血压水平属3级，无其他危险因素患者属高危险组。典型情况下，10年随访中患者发生心血管事件的危险约20~30%。
很高危险组：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害，或高血压1级并有临床相关疾病，典型情况下，随后10年中发生主要心血管事件的危险最高，达30%，应迅速开始最积极的治疗。
1.4 鉴别诊断：
一旦诊断有高血压，必须进一步鉴别是原发性还是继发性高血压。常见继发性高血压有以下几种。
1.4.1 肾实质病变 急性肾小球肾炎，多见于青少年，有急性起病及链球菌感染感染史，有发热、血尿、浮肿史，鉴别并不困难。慢性肾小球肾炎与原发高血压伴肾功能损害者不易鉴别，但反复浮肿史、明显贫血、血浆蛋白低、蛋白尿出现早而血压升高相对轻，眼底病变不明显有利于慢性肾炎的诊断。
1.4.2 肾动脉狭窄 可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性，后者见于老年人，前两者主要见于青少年。凡进展迅速的高血压或高血压突然加重，呈恶性高血压表现，均应怀疑本症。本症多有舒张压中重度升高，体检时可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。大剂量断层静脉肾盂造影、放射性核素肾显影、肾血管造影可明确诊断。
1.4.3 原发性醛固酮增多症 本症系肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。女性多于男性，发病年龄多在30~50岁之间。临床上以长期高血压伴顽固性低血钾为特征。血压多为进行性加剧，并可有肌无力、周期性麻痹、烦渴多饮等症状。实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性下降、尿醛固酮排泄增多等。安体舒通试验阳性具有诊断价值。临床上凡高血压者，伴有以下表现者，而又不能用其它疾病解释者，应考虑原发性醛固酮增多症的可能。①.采用一般降压药治疗，降压疗效不佳者。②.高血压的程度严重而眼底动脉硬化改变不明显者。③.有低血钾症、且经大量补钾难以纠正低血钾症者。④.多饮多尿、夜尿多于白天尿量者。⑤.四肢无力伴手足抽搐或周期性麻痹，尤其是服噻嗪类利尿剂后出现者。
原发性高血压患者因服用利尿剂或其它原因而伴有低血钾时应注意与本症相鉴别。
1.4.4 柯兴综合征 患者除高血压外，多伴有向心性肥胖、皮肤紫纹、多毛、痤疮、骨质疏松血糖增高等特征，24小时尿中17—羟及17酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺激素兴奋试验阳性有助于诊断。颅内蝶鞍X线检查、肾上腺CT扫描及放射性碘化胆固醇肾上腺扫描可用于病变定位。该病因有较典型的外貌，一般诊断不难。
1.4.5 嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤可间歇或持续分泌过多的肾上腺素和肾上腺素出现阵发性或持续性血压升高。凡血压波动明显，阵发性血压增高伴有心动过速、头痛、出汗苍白等症状，对一般降压药无效，或高血压伴血糖升高、代谢亢进等表现者均应疑及本病。在血压升高期测定血尿儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸，如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤，超声放射性核素及CT、MRI显像可显示肿瘤的部位。
1.4.6 主动脉缩窄 多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎所引起。特点为上肢血压增高而下肢血压不高或降低，呈上肢血压高于下肢的反常现象。在肩胛间区、胸骨旁、腋部可有侧支循环动脉的搏动和杂音或腹部听诊有血管杂音。胸片摄影可显示肋骨下缘有虫蚀样损坏压迹，左上心缘可见“3”字征。主动脉造影的确诊。
2 辨证
2.1肝火亢盛证: 眩晕头痛，面红目赤，急躁易怒，口苦口干，便秘溲赤，舌红苔黄，脉眩数。
2.2阴虚阳亢证: 眩晕头痛，腰膝酸软，耳鸣健忘，五心烦热，心悸失眠，舌质红，苔薄白或少苔，脉眩细而数。
2.3阴阳两虚证: 眩晕头痛，耳鸣如蝉，心悸气短，腰膝酸软，夜尿频多，失眠多梦，筋惕肉瞤，畏寒肢冷，舌淡或红，苔白，脉沉细或细弦。
2.4痰湿壅盛证: 眩晕头痛，头重如裹，胸闷腹胀，心悸失眠，口淡食少，呕吐痰涎，舌苔白腻，脉滑。
除上述证型外，尚可兼见血瘀、气滞、肝风内动等证型或上述各证掺杂相见.
3 治疗。
3.1中医治疗
3.1.1辨证论治
本病病机为本虚标实，故治疗以补虚泻实为原则。实证者依据风、火、痰、瘀等不同分别采用熄风、降火、化痰、化瘀等治法以泻其实，虚证者则根据气血阴阳的偏衰，调阴阳、补不足。
3.1.1.1肝火亢盛证
治法：清泻肝火 平熄肝阳
方药：龙胆泻肝汤加减 龙胆草3~9g，黄芩10g，栀子6~10g，，生地10~20g，柴胡10g，当归15g，生甘草6g，酒军6g。
加减：肝郁失疏者，加麦芽15g，茵陈15g；血瘀者，加丹参15~30g，三七3g（冲）；失眠心悸者，加珍珠母15~30g，柏子仁15g，远志10g。
3.1.1.2阴虚阳亢证
治法：滋阴潜阳
方药：天麻钩藤饮合杞菊地黄丸 天麻10g，钩藤10g，菊花10g，白蒺藜10g，夏枯草10g，桑寄生10~15g，决明子20g，生地15g，生石决30g，磁石30g，牛膝15g。
加减：头后部或颈部发紧，加葛根15~30g，川芎10g；眠差，加酸枣仁30g，夜交藤30g；耳鸣耳聋，加菖蒲15g，远志10g。
3.1.1.3 阴阳两虚证
治法：滋养肝阴 温补肾阳
方药：金匱肾气丸或济生肾气丸加减。熟地15~ 20g，山芋肉15g，山药30g，茯苓15~20g，丹皮10g，泽泻15g，钩藤10g，川芎10g，菊花10g，肉桂3g，巴戟天10g，磁石30g，炮附子6g。
加减：小便频数益智仁10g，桑螵蛸15g；偏于阳虚，下肢浮肿，四肢凉，心悸加葶苈子巴戟天仙灵脾；偏于阴虚，烘热汗出去肉桂附子加黄柏知母；少寐多梦：炒枣仁10~30g，夜交藤15~30g。
3.1.1.4 痰湿壅盛证
治法：平肝化痰 祛湿通络
方药：半夏白术天麻汤合温胆汤 半夏6~10g，橘红10g，茯苓15g，甘草6g竹茹10g，枳壳10g，菖蒲15g，远志10g，枣仁15~30g，白术15g，天麻10g
加减：血脂高加草决明15~30g，山楂15g；肢体麻木，加桑枝10g，僵蚕10g，
3.1.2 针灸治疗
3.1.2.1 穴位：足三里（双） 针具：28号不锈钢毫针1.5~2寸；温针灸，每次灸3~5壮。
3.1.2.2 主穴位：百会、风池、内关、三阴交。配穴：行间夹溪太冲风隆等。针具：28号不锈钢毫针3~4.5寸，平补平泻，留针60分钟，行针3~5次。
3.1.2.3 主穴位：百会、涌泉、内关。配穴：行间肝俞太冲肾俞三阴交风隆内关气海关元。针具：28号不锈钢毫针3~4.5寸，平补平泻，留针20~30分钟，行针3~5次。
3.1.3常用中成药：
安脑丸：清心凉肝，熄风潜阳。每次6g，每日2次。
牛黄清心丸：清心化痰，镇惊熄风。每次3g，每日2次。
龙胆泻肝丸：清肝热，利湿热。水泛丸，每次6~9g，每日1~2次。
脑得生：活血化瘀，疏通经络。每次6片，每日3次。
脑立清丸：平肝潜阳，醒脑安神。每次10粒，每日2次。
牛黄降压丸：清心化痰，镇静降压。每次30粒，每日2~3次。
全天麻胶囊：平肝熄风止痉。每次2~6粒，每日3次。
松龄血脉康：平肝潜阳，镇心安神，活血化瘀。每次2~6粒，每日3次。
天麻钩藤冲剂：平肝熄风，清热活血，平补肝肾。每次1~2袋，每日3次。
心可舒：活血散瘀，舒心降压。每次4片，每日3次。
愈风宁心片：解痉止痛，活血通脉。每次5片，每日3次。
3.2 西医治疗
治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡率和病残率的总危险。
高危和很高危组病人在改善生活方式的同时立即开始药物治疗。中危险病人在改善生活方式的同时，可以监测血压和其他危险因素3~6个月，如收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90mmHg则开始药物治疗；如收缩压<140 mmHg舒张压<90mmHg，可继续监测血压。低危险病人可监测血压及其他危险因素大6~12个月，如收缩压≥150 mmHg或舒张压>90mmHg，则开始药物治疗；如收缩压<150 或舒张压<90mmHg，可继续监测血压。
3.2.1一般治疗：减轻体重；限制饮酒；戒烟；适度锻炼身体；强调低脂、中等量蛋白、低盐、多蔬菜水果、高纤维、高钾、高钙、高镁饮食。
3.2.2药物治疗
治疗目标：长期有效地将控制血压在正常水平，减少并发症。中青年以及合并糖尿病者，血压应小于130/80 mmHg，老年患者应小于140/90 mmHg。
适应证：在非药物治疗措施应用半年仍血压升高患者；2级以上的高血压患者已有靶器官损害或已有并发症；合并有糖尿病患者。
治疗方案：应根据患者的个体情况（是否合并危险因素、靶器官损害、合并受降压药物影响的其它疾病）、药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用选择药物。目前认为，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β-受体阻滞剂、利尿剂、钙离子阻滞剂、α-受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂六类抗高血压药物均可作为一线用药。治疗时应从小剂量开始，逐渐加量，联合治疗。可采用以下联合治疗方案：利尿剂与β-受体阻滞剂；利尿剂与α-受体阻滞剂；利尿剂与ACEI；β-受体阻滞剂与α-受体阻滞剂、钙离子阻滞剂与β-受体阻滞剂、ACEI与钙离子阻滞剂。
并发症或伴随疾患时的药物选择
（1） 1.合并有心力衰竭者，宜选择血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂，谨慎使用β-受体阻滞剂和α-受体阻滞剂。
（2） 老年收缩期高血压患者，宜利尿剂，长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂、β-受体阻滞剂和α-受体阻滞剂。
（3） 合并糖尿病、蛋白尿或轻中度肾功能不全（非肾血管性）者，应选择血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
（4） 心肌梗死后的患者 可选择无内在拟交感作用的β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、对稳定型心绞痛患者也可选用钙离子阻滞剂。
（5） 伴有脂质代谢异常的患者，可应用α1-受体阻滞剂、钙离子阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，小剂量β-受体阻滞剂及利尿剂。
（6） 伴妊娠者禁用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；合并哮喘和抑郁症的患者，不宜用β-受体阻滞剂；痛风患者不宜用利尿剂；合并心脏起搏传导障碍者不宜用β-受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。
常用药物治疗：
①ACEI：卡托普利（开博通）：12.5~25mg，Bid或tid。最大剂量150mg，分三次服。洛汀新（苯那普利）5~20mg，qd。蒙诺（福辛普利）10~40 mg，qd。依那普利：5~40 mg，qd或bid。一平苏（西拉普利）2.5mg，qd。
②利尿剂：与欧美国家不同，在我国的医疗实践中，由于较大剂量易引起电解质紊乱，很少单独使用利尿剂作为抗高血压药物，首选时更少，多采用小剂量入复方。常用药物：双氢克尿噻6.25~12.5mg ,qd。；氨苯蝶啶25~50mg，qd；吲哒帕安（寿比山）2.5~5.0mg，qd。
③β-受体阻滞剂：氨酰心安：25~100 mg，Bid；美托洛尔(倍他乐克)：25~50mg，；心得安10~20mg，Bid& Tid。；比索洛尔（康可、博苏）：2.5~10mg，qd；卡维地洛12.5~25 mg，qd。
④钙离子拮抗剂（钙通道阻滞剂）：硝苯地平控释剂30~90mg，qd；硝苯地平缓释剂10~30mg，Bid；硝苯地平5~10mg，急救时舌下含服；氨氯地平（络活喜、压氏达）2.5~10mg，Qd；尼莫地平 20~40mg，Tid，；菲洛地平（波依定）：2.5~20mg，qd；缓释地尔硫卓60~180mg，qd。
⑤血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：络沙坦：25~100 mg，qd；缬沙坦80 mg，qd。
⑥α-受体阻滞剂：特拉唑嗪：0.5~6 mg，qd。
复方制剂：降压0号：1~2片，qd。复方罗布麻片：1~3片，qd。
4 高血压危象
高血压危象是指原发性或继发性高血压在疾病发展过程中，由于某些诱因的作用，血压急剧升高，病情急剧恶化以及高血压引起的心脏、脑肾等主要器官功能严重受损的并发症。此外，若舒张压高于140~150mmHg和（或）收缩压高于220mmHg，无论有无症状亦应视为高血压危象。除了血压升高的绝对水平和速度外，靶器官受累程度亦很重要，在并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管疾病时，即使血压仅中度升高，也应视为高血压危象。
4.1高血压危象的类型 1997年JNCⅥ根据是否合并存在急性靶器官损害和是否需要立即降压治疗而将高血压危象分为高血压急症和次急症。具体叙述如下：
高血压急症 指高血压伴有急性进行性靶器官损害，舒张压常≥130mmHg，需要立即降压治疗（但并不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官损害，常需要静脉内用药。主要包括：1.高血压脑病。2.急进性/恶性高血压伴有心肾眼底损害；3.高血压合并颅内出血/蛛网膜下腔出血；4.高血压合并急性肾功能衰竭；5.高血压合并急性左心衰/肺水肿；6.高血压合并不稳定性心绞痛及心肌梗死；7.急性主动脉夹层；8.子痫；9.嗜铬细胞瘤。
高血压次急症，也称高血压紧迫状态，指血压剧烈增高而无急性靶器官损害。允许在几小时内将血压降低，不一定需要静脉内用药，可允许口服用药。主要包括有：1.进行型/恶化高血压无心肾、眼底损害；2.先兆子痫；3.围手术期高血压等。
4.2高血压急症的治疗
高血压危象是高血压的常见并发症，也是高血压致死的主要原因。治疗当务之急是将血压维持在安全范围，使之得以控制或好转，使之衰竭的脏器功能得以改善以致恢复正常的功能，但如果降压过速或过甚，则反而使上述脏器血供显著减少，加重功能障碍，造成恶性循环，故对高血压危象的降压治疗应既迅速又谨慎。多采用静脉给药方式，力争在短时间内使血压下降20~25%，48小时那控制到160/100mmHg左右。
常用治疗方法如下：
硝普钠：起始剂量10ug/min，每隔5分钟可增加5 ug/min最大剂量为10 ug/（kg.min），本药降压作用迅速，停药后作用在3~5min内消失。长时间或大剂量使用时应注意硫氰酸中毒。
硝酸甘油：起始剂量为10ug/min，每隔5—10min可增加5 ug/min，最大剂量为100ug/min。
乌拉地尔（压宁定）：首剂12.5~25mg静脉注射，然后静脉维持0.4~2mg/min。
5 疗效评价标准（参照2002年4月中国医药科技出版社《中药新药临床研究指导原则》（试行）制定的中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则的疗效评价标准）
5.1 血压疗效判定标准
（1）显效：①舒张压下降10mmHg以上，并达到正常范围；②舒张压虽未降至正常，但已下降20mmHg或以上。须具备其中一项。
（2）有效：①舒张压下降不及10mmHg，但已达到正常范围；②舒张压较治疗前下降10~19mmHg，但未达到正常范围；③收缩压较治疗前下降30mmHg以上。须具备其中一项。
（3）无效：未达到以上标准者。
5.2证候疗效评定标准
1．显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。
2．有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。
3．无效：临床症状、体征无明显改善，证候积分减少不足30%。
