“通督调神”法联合颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄

“通督调神”法针刺联合颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄：随机对照研究

张利达¹，韩  为¹，高志波²，朱兆红³，王  颖⁴，张国庆⁴，张  玲⁴，张君宇⁵，罗佛赐⁶，童婷婷⁶ 

（¹广州医科大学附属脑科医院中医科；²安徽省阜阳市人民医院神经外科；³安徽省淮北市人民医院血管外科；安徽中医药大学第二附属医院⁴脑病科，⁵老年病科；⁶安徽中医药大学研究生院）

颈动脉狭窄（CAS）是一种临床常见疾病，随着年龄增长其发病率不断升高。CAS根据狭窄程度和临床表现可分为有症状CAS和无症状CAS，二者均是缺血性中风的重要诱因，又是导致其高复发率的重要原因，临床上60%的缺血性脑卒中因CAS引起。目前临床上应用颈动脉超声技术评估颈动脉内膜中层厚度（IMT），判断颈动脉狭窄程度，客观诊断动脉粥样硬化性疾病。因此，尽早明确颈动脉IMT对缺血性脑卒中患者的早期防治有重要意义。颈动脉内膜剥脱术（CEA）被视为预防脑卒中的有效方法，同时也是治疗CAS的最经典术式，是降低CAS患者脑血管损害的一种安全、有效的方法，在临床中应用广泛，但目前鲜见CEA与针刺联合应用的临床报道。针刺是治疗脑血管疾病的特色疗法，本课题组前期临床研究发现，“通督调神”法针刺能有效改善脑卒中高危患者脑血流低灌注情况，降低严重脑卒中发病率。因此，本研究以仅接受CEA的患者作为对照，观察“通督调神”法针刺联合CEA治疗颈动脉狭窄患者的临床疗效，现报告如下。

标准

诊断标准

CAS诊断标准参考《颈动脉狭窄诊治指南》制定：

①好发于中老年人，早期无明显症状，晚期可伴或不伴有短暂性脑缺血发作（TIA）以及缺血性脑卒中表现；

②部分患者颈动脉搏动减弱，眼底检查可在眼底动脉分叉处看到微栓，神经系统体格检查可有脑卒中的体征，偶可发现精神和智力异常；

③颈动脉超声、磁共振成像、CT血管造影或数字减影血管造影等检查方式发现颈动脉狭窄。

TIA、缺血性脑卒中诊断标准参考《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》。

纳入标准

①符合CAS的诊断标准；

②年龄＞40岁；

③具有1项脑卒中高危因素（高血压病、糖尿病、高脂血症等）；

④颈动脉狭窄程度＞50%，且同时伴有TIA 症状或非致残性脑卒中，或颈动脉狭窄程度＞70%的无症状患者；

⑤自愿加入试验、接受随访，并签署知情同意书。

排除标准

①3个月内有进展性脑卒中；

②有严重的合并症，对本研究服用的药物过敏；

③凝血功能障碍，对肝素以及抗血小板聚集类药物有禁忌证；

④心、肺、肝和肾等脏器严重功能不全；

⑤正在接受其他治疗方案，影响疗效评价；

⑥精神病患者及妊娠或哺乳期妇女。

治疗方法

手术方式

采用外翻式颈动脉内膜剥脱术（eCEA），患者全身麻醉，留置导尿管，麻醉成功后取仰卧位，头偏向健侧，颈后垫高使颈过伸，消毒铺巾。切口定位胸锁乳突肌前缘，依次切开皮肤及皮下组织，分离皮下组织及颈阔肌；暴露颈动脉鞘，打开颈动脉鞘，分离颈内静脉，游离颈动脉各分支，在阻断各颈动脉分支之前，采用静脉注射肝素的方式使全身肝素化；阻断颈总、颈内、颈外动脉；从颈动脉的分叉处斜形离断颈内动脉起始部，在显微镜下外翻剥脱增厚的内膜和浮动内膜，断端吻合颈内和颈总动脉；完成缝合后，依次恢复颈总、颈外、颈内动脉开放。

对照组

根据病情予苯磺酸氨氯地平片每天口服5mg控制血压，阿托伐他汀钙片每天口服20mg调控血脂、稳定斑块。将患者的血压、血脂控制在《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（2010）》建议的范围以内。eCEA围手术期药物治疗：术前5d口服阿司匹林肠溶片，每天100mg，或硫酸氢氯吡格雷片，每天口服75mg，减少血栓形成，术后继续使用阿司匹林肠溶片或硫酸氢氯吡格雷片治疗4周。治疗过程中针对牙龈出血和黑便患者予以停药、抑酸护胃、保护胃黏膜等处理，症状改善后继续服用抗血小板聚集药物。

观察组

在对照组治疗的基础上，予“通督调神”法针刺治疗。

取穴：百会、风府、哑门、颈夹脊、大椎、身柱、神道、至阳、命门、腰阳关。

操作：患者取俯卧位，选用0.2mm×25mm和0.30mm×40mm一次性使用无菌针灸针，腰阳关、大椎与皮肤呈45°角向上斜刺13~20mm；风府、哑门针尖向下颌方向直刺13~20mm；颈夹脊直刺13~20mm；百会向后平刺13~20mm；其他穴位直刺13~20mm。诸穴均采用捻转平补平泻法，捻转角度在90°~180°，行针1min，得气后留针30min。针刺治疗每日1次，治疗6d后休息1d，2周为一疗程，共治疗2个疗程。

观察指标

主要结局指标

（1）颈动脉IMT：取颈内、颈外动脉起始段和颈总动脉的管腔-内膜交界面与中膜-外膜交界面之间最大距离的平均值作为颈动脉IMT。IMT≤1.0mm为正常，1.0mm＜IMT≤1.2mm为内膜增厚，IMT＞1.2mm为颈动脉斑块形成。

（2）中医症状积分：依据《中风病先兆证诊断与疗效评定标准》分别在治疗前后及治疗结束后6个月随访时进行评分。其中阵发性眩晕、发作性偏身麻木、短暂性言语謇涩、晕厥发作、一过性偏身瘫软、瞬时性视歧昏瞀按照症状由轻到重评为0、2、4、6分；头胀痛、手指麻、健忘、筋惕肉、神情呆滞、倦怠嗜卧和步履不正根据是否存在分别计0分和2分。总分为0~45分。

次要结局指标

1年内临床终点事件发生情况：记录患者治疗过程中，以及治疗结束后1年内临床终点事件（如脑卒中，甚至死亡）的发生情况。

疗效评定标准

参照《中风病先兆证诊断与疗效评定标准》制定，根据中医症状积分，于治疗结束时进行评定。疗效指数=［（治疗前中医症状积分－治疗后中医症状积分）÷治疗前中医症状积分］×100%。

治愈：疗效指数≥95%；

显效：60%≤疗效指数＜95%；

有效：20%≤疗效指数＜60%；

无效：疗效指数＜20%，甚至发生脑卒中或死亡。

结果

治疗后，两组患者颈动脉IMT、中医症状积分均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组降低幅度大于对照组（P＜0.05）。随访时，两组患者中医症状积分均较治疗前降低（P＜0.05）。观察组总有效率为96.4%（27/28），高于对照组的88.9%（24/27，P＜0.05）。1年内随访，观察组发生脑卒中1例；对照组发生脑卒中2例，两组患者1年内终点事件发生例数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

讨论

本研究结果表明，两组颈动脉狭窄（CAS）患者IMT均较治疗前降低，观察组IMT改善程度较对照组更显著，且观察组总有效率高于对照组，说明“通督调神”法针刺对CAS患者IMT改善的疗效优于未采用针刺的对照组，与既往研究针灸督脉治疗CAS相关病变的结论一致。观察组患者治疗后中医症状积分改善程度优于仅采用eCEA者，表明“通督调神”法针刺能更好地促进CAS患者早期临床症状的恢复。随访时，两组患者中医症状积分均较治疗前、治疗后改善，表明两组治疗方案临床疗效均较稳定，而两组与治疗前差值比较差异无统计学意义，可能与接受针刺的疗程较短有关。

中医学中并无CAS病名，根据临床表现可将其归属于“中风先兆”范畴。本研究采用安徽中医药大学张道宗教授总结的“通督调神”法针刺治疗，颈夹脊紧邻督脉，是临床治疗中风的常用腧穴；哑门、身柱、神道、至阳、命门、腰阳关，可通督调神、醒神开窍。“通督调神”法针刺以“通督、调神、康复”为原则，尤其适用于脑卒中患者和脑卒中高危人群。“通督调神”法针刺一方面可以激发督脉经气运行，使经气上行于头面，改善TIA患者临床症状，降低颈动脉IMT；另一方面又可发挥局部取穴直接作用于病变部位的近治效果，起到提高患者脑血流灌注的作用。

综上，本研究采用“通督调神”法针刺联合eCEA治疗颈动脉狭窄，结果表明联合治疗可以改善CAS患者IMT以及中医症状积分，更好地促进CAS患者早期临床症状的恢复，总体临床疗效优于单纯eCEA治疗。本研究中的患者来自安徽省内的3家医院，因客观条件的影响，研究时间较短，未进行更大样本的研究。今后可继续通过联合多家医院进行大样本、长期的临床研究，对患者进行CEA术前和术后康复全过程的针刺干预，为临床中采用中西医结合的手段治疗因颈动脉病变诱发的缺血性脑卒中提供更准确、全面的研究数据。