针药结合治疗对肾虚血瘀型多囊卵巢综合征子宫内膜

容受性的影响

      临床发现PCOS患者怀孕后，自然流产和胚胎停育的情况较多，本研究在前期研究基础上，进一步探究在西医常规治疗基础上加用针药结合疗法对子宫内膜容受性及血清同源框基因A10（Homeobox gene A10，HOXA10）表达的影响，从分子生物学角度探讨针药结合疗法  改善PCOS患者子宫内膜容受性的可能机制，现报告如下。

01

诊断标准

西医诊断标准

参照2003年欧洲人类生殖和胚胎学会（ESHRE）与美国生殖医学学会（ASRM）的鹿特丹专家会议推荐的PCOS诊断标准：

①稀发排卵或无排卵

②高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症

③超声表现为多囊卵巢：单侧或双侧卵巢有 12个以上直径为2~9mm的卵泡，和（或）卵巢体积> 10mL。

上述3条中符合2条即可诊断。

中医诊断标准

符合《中药新药临床研究指导原则（试行）》及《中医妇科学》中有关肾虚血瘀型月经不调的中医诊断标准：

①主要症状：

a婚后不孕，或闭经，或月经后期，月经量少，色淡暗或紫黑，有血块；

b腰膝酸软。

②次要症状：

a经行腹痛；

b头晕耳鸣；

c性欲淡漠；

d精神萎靡或倦怠无力；

e面色晦暗或面有暗斑，眼眶暗黑；

f夜尿频数。

③典型舌脉：舌淡暗或紫暗或老暗，脉细涩。

主要症状必备，次要症状具备1~2项，参照舌脉即可诊断为肾虚血瘀证。

02

治疗方法

    西药组

月经第5天口服枸橼酸氯米芬片，每次50mg，每天1次，连续口服5d；用药后Ｂ超监测卵泡，直至卵泡直径≥18mm，可视为成熟卵泡，注射用绒促性素，每次10000U，卵泡成熟日肌内注射1次；阿司匹林肠溶片，每晚睡前口服50mg，经期停用，连续治疗3个月经周期。

针药结合组

在西药组治疗基础上加用针灸和中药治疗。

（1）针灸。

取穴：关元、气海、足三里、三阴交、子宫穴、卵巢穴、血海；卵泡期（卵泡直径<18mm）配大赫，排卵期（卵泡直径≥18mm）配阴陵泉，黄体期（卵泡排出后）配太溪。

操作：患者取仰卧位，采用0.30mm×40mm或0.30mm×50mm一次性无菌针灸针，子宫穴、卵巢穴、关元、气海，均直刺20~25mm；足三里、阴陵泉，均直刺25~48mm；大赫、血海、三阴交，均直刺25~38mm；太溪直刺12~38mm，以患者感觉局部酸麻胀为度。卵泡期、黄体期，于关元和气海穴行温针灸，将长约20mm艾段插于针灸针上，灸1壮；同侧足三里和血海穴连接电针正负极，卵泡期再于双侧大赫穴连接电针正负极。排卵期，于同侧血海、阴陵泉穴连接电针正负极，选择连续波，频率2Hz，强度以患者能耐受为度，留针30min。除月经期间停止针灸治疗外，隔日1次，1个月经周期为一疗程，连续治疗3个月经周期。针灸治疗皆由有3年以上工作经验的针灸医师操作，操作前对针灸医师进行针灸方案规范化培训。

（2）中药。

口服补肾活血方：菟丝子15g、熟地黄15g、淫羊藿15g、白芍15g、赤芍15g、香附10g、当归15g、川牛膝15g、鸡血藤20g、杜仲15g、桑寄生30g、续断15g。每日1剂，水煎服，连续治疗3个月经周期。中药于行经第3天开始服用，服用至下次月经来潮前。

03

结果

两组患者治疗前后HOXA10基因表达比较

两组患者治疗前后排卵期子宫内膜厚度比较

两组患者治疗前后双侧子宫动脉血流情况比较

两组患者妊娠率比较

针药结合组妊娠率为46.7%，高于西药组的26.7%（P＜0.05），见表5。

两组患者治疗前后中医症状评分比较

治疗后，两组患者中医症状评分均降低（P＜0.01），针药结合组中医症状评分降低幅度大于西药组（P＜0.01）。见表6。

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讨论

 本研究结果表明，两组治疗方法均能改善肾虚血瘀型多囊卵巢综合征（PCOS）患者子宫内膜容受性，治疗后针药结合组排卵期子宫内膜厚度增加幅度大于西药组，子宫动脉血流PI、RI、S/D比值与中医症状评分降低幅度均大于西药组，针药结合组妊娠率为46.7%，高于西药组的26.7%。

 针灸和中药调节子宫内膜容受性的有效性已得到认可。苏文武等研究表明，温针灸干预优质冻融胚胎移植失败者子宫内膜厚度增加幅度及PI降低幅度均明显大于中成药组。郑晨思等采用腹针联合中药周期疗法治疗肾虚型排卵障碍性不孕患者，结果表明针药组及腹针组治疗后围排卵期子宫内膜厚度均较治疗前增加，针药组治疗后围排卵期子宫内膜厚度大于西药组。汪秀梅等采用温针子宫穴、关元、足三里、肾俞治疗肾阳虚薄型子宫内膜患者，结果表明温针灸组子宫内膜形态和血流改善程度明显优于西药组，妊娠率明显高于西药组。陈芊等研究发现针灸治疗后体外受精-胚胎移植（IVF-ET）反复种植失败患者子宫内膜在种植窗口期出现了大量的胞饮突，且以发育完全的胞饮突为主，说明针灸疗法可提高子宫内膜胞饮突的表达，提高子宫内膜的容受性及临床妊娠率。

 与上述研究相比，本研究的优势是根据月经周期和卵泡发育的特点，分别于卵泡期、排卵期、黄体期采用不同针药周期疗法干预PCOS患者。中药处方以补肾填精、补血活血为治疗原则，其中菟丝子、熟地黄、淫羊藿、杜仲、续断、桑寄生补益肝肾；白芍、香附疏肝理气；当归、赤芍、川牛膝、鸡血藤补血活血。针灸以任脉、肾经、脾经、胃经的穴位为组方，其中关元、气海、足三里、三阴交、太溪，培补肾元、补血活血；配合子宫穴、卵巢穴加强胞宫局部刺激；佐以阴陵泉、血海、大赫加强补肾活血之功。针药结合组采用针灸、中药联合西药常规治疗，可明显提高PCOS患者的子宫内膜容受性，但由于本研究样本量不大，且妊娠后子宫内环境和血流、内膜都会随着改变，剔除妊娠例数后，有可能因样本量不大，造成结果有所偏倚。

 目前关于影响子宫内膜容受性的机制研究中，Riyanti等研究发现，不孕症患者血清中HOXA10的基因表达水平明显下降，且不孕症患者在植入窗口期间有可能通过上调微小RNA-135b的基因表达，抑制HOXA10基因表达，从而降低子宫内膜的容受性。Wang等研究表明，与正常女性子宫内膜相比，子宫腺肌症患者子宫内膜中的白介素-10（IL-10）和HOXA10基因表达明显下降。胡玉姣等采用麦粒灸“关元”“肾俞”穴干预薄型子宫内膜大鼠，可上调大鼠子宫内膜中血管内皮生长因子、波形蛋白及角蛋白的表达，增加子宫内膜厚度，同时可提高HOXA10等子宫内膜容受性相关因子的水平，从而改善子宫内膜容受性。HOXA10是多基因家族的转录调节基因之一，参与生殖道发育、调控胚胎的发育及植入，决定细胞定向分化和增殖，其可通过激活或抑制下游靶基因的转录来诱导子宫内膜成熟，并促使胚胎着床，在子宫内膜容受性方面起着决定性作用。本研究通过检测HOXA10基因表达发现，针药结合组血清HOXA10表达的升高幅度大于西药组，针药结合组内膜及血流情况较西药组改善更明显。

来源：杨娟,林秋平,游秀密,张俊新,刘英,黄健,顿晶晶,黄山,许金榜,纪峰.针药结合治疗对肾虚血瘀型多囊卵巢综合征子宫内膜容受性及血清HOXA10表达的影响[J].中国针灸,2020,40(11):1154-1158+1168.