医话医案 | 葛根汤加减临床经验述要

该文分析3则运用葛根汤加减治疗不同疾病的案例，阐述“异病同治”的客观体现，进一步表明“异病同治”在中医辨证论治中的重要意义，扩展临床上对葛根汤加减方药的运用思维及实践。

湿疹病案

患者，女，50岁。2021年11月10日初诊。患者确诊为湿疹5年，经中西药物久治而乏效。患者每于季节交替时发作，以秋冬为甚，瘙痒剧烈，严重时抓破流黄色脓水。局部皮肤破溃，范围不断扩大，夜间瘙痒程度加重，反复结痂、破溃，遇热后瘙痒、疼痛症状加重，纳食、睡眠欠佳，大便溏，小便黄。于医院就诊，诊断为过敏性皮炎，予以激素类药物治疗后稍缓解，但反复发作，病情逐渐加重。患者曾出现黑朦1次，数分钟后自行缓解。2014年行子宫+卵巢全切术后停经。刻诊：患者颈部及双下肢瘙痒难忍，皮损处有脱屑，右侧颈部有一约5cm×5cm的皮损，色暗，可见明显抓痕。患者面色黄，体瘦，额头中央有“川”字皱纹，颈部僵痛，怕冷，白天困倦，精神较差，大便溏，每日2次，小便可，舌质淡红，苔白腻，脉沉。西医诊断：过敏性皮炎。中医诊断：湿疹（脾湿运阻证）。治则为健脾化湿，祛风活血。予以葛根汤加味：葛根30g，麻黄10g，桂枝15g，白芍15g，甘草片10g，生姜10g，大枣15g，白术15g，茯苓15g。5剂，每日1剂，水煎分3次饭后温服。嘱患者覆取微似汗。

2021年11月24日二诊：患者服药后微微出汗，瘙痒明显改善，颈部皮损变淡，双下肢皮损消退，颈部僵痛较前减轻，精神转佳，大便仍溏，每日1～2次，舌质淡红，苔薄，脉沉。予以葛根汤合四物汤加减：葛根30g，麻黄10g，桂枝10g，赤芍10g，熟地黄15g，当归15g，川芎10g，防风12g，蝉蜕9g，刺蒺藜12g，白鲜皮20g，制首乌20g。5剂，每日1剂，水煎分3次饭后温服。

患者服药后电话告知皮肤瘙痒基本消失，因苦于服药，故停药观察。

按语：《素问·至真要大论》认为“诸痛痒疮皆属于心”，故许多医家在治疗此类反复发作、瘙痒的皮肤疾病时，皆考虑为脏腑热盛，治疗立足点集中于清泄脏腑内热，临床多使用五味消毒饮、当归饮子、消风散等，但验之临床，有时效果并不理想。高立珍老师诊治此类患者时，并不局限于给患者止痒。本患者以瘙痒为主症，其特点为瘙痒反复发作，且以秋冬季为甚。患者颈僵痛，无汗，恶寒，精神困倦，正如条文所述“项背强，无汗恶风”，选用葛根汤为基础方。因患者苔白腻，为有湿之征，故加白术、茯苓健脾利湿，用本方取效的关键在于覆取微似汗，汗出则痒减。二诊时患者诸症改善，考虑患者久病耗伤气血，而皮肤依靠血之滋养，故合用四物汤养血活血，达到“治风先治血，血行风自灭”之效；同时加用防风、蝉蜕、刺蒺藜、白鲜皮等祛风止痒之品，可加强疗效。

不寐病案

患者，女，14岁。2020年12月29日初诊。患者诉近期自觉疲惫，困乏不适，但难以入睡，自觉焦虑不安，影响日常生活与学习。患者于医院就诊后完善相关检查后未见明显异常。后转入失眠科就诊，诊断为失眠，予以西药调整睡眠质量（具体药物不详）。患者服药后睡眠质量缓解，但自行停药后，病情复发，且症状较前加重。刻诊：患者前额及肩背部散在痤疮，色暗，可见明显抓痕，已结痂。患者面色淡白，少气懒言，语声低微，自觉颈背部僵硬疼痛不适，头闷胀，怕冷，易受凉，平素不易出汗。白天困乏，精神萎靡，夜间烦躁，难以入睡。患者提及若出现难以入睡情况时，前额及肩背部则起痤疮。既往有“心脏瓣膜缺损”病史，偶有心慌。大便干，每日1次，易解，小便可。经期正常。舌质淡，边有齿痕；苔白腻，脉沉。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐。治则为补脾益气、祛瘀活络。予以葛根汤加味：葛根30g，蜜麻黄6g，桂枝20g，白芍20g，甘草片10g，生姜10g，大枣20g，香园叶10g，白术15g，茯苓15g，泽泻15g，当归10g，川芎10g。5剂，每日1剂，水煎，分三餐饭后温服。

2021年1月8日二诊：患者白天精神好转，夜间入睡较前容易，面部及肩背部痤疮明显消退，继服原方7剂以巩固治疗。疗程结束后患者不寐症状明显改善。

按语：临床治疗不寐多从调和营卫的角度出发，其思路多局限于桂枝甘草龙骨牡蛎汤、酸枣仁汤等。本患者虽以不寐为主要症状前来就诊，但患者有颈部僵痛、无汗、恶寒等阳明经征象，患者舌质淡，边有齿痕，脉沉，此为湿气之象，且患者不寐时头面及肩背部易起痤疮。痤疮属于中医“肺风粉刺”范畴，《杂病源流犀烛》记载：“粉刺属肺，总皆血热滞而不散之故。”六经中手足阳明经行经头面部，阳明经为气血之经，若气血运行阻塞，郁结成热，堆积于头面部，则易形成痤疮。“头为诸阳之会”，手足三阳经均循行于此，阳明经为多气多血之经。该患者不寐，心神难安，气血运行至头面部而受阻，阳气郁结于上，则面部易生痤疮，根据“其在皮者，汗而发之”的治法，予以透邪发表，使面部阳气升发，达到阴平阳秘、阴阳调和的目的，则不寐解、痤疮消。四诊合参，高立珍老师考虑本患者辨证为太阳阳明经络瘀滞不畅，使阳难以入阴，最终导致不寐。高立珍老师认为本方中葛根的作用有二：一为升阳，脾气运化失常，则水湿困阻，木克土，能散湿邪，又因其可升阳，则使湿气上行，由肌表发散；二为醒神，其性上行至头面部，可开窍醒神。佐以茯苓、白术以强化健脾渗湿之效；患者大便干、头面及肩背部易生痤疮，此为热瘀于内，予以泽泻清热，当归、川芎活血行气，以达疏通运行之效。

痹证病案

患者，男，38岁。2021年5月13日初诊。患者确诊为类风湿关节炎多年，经中西医药物治疗后病情控制欠佳。患者每于气候变化时发作，以冬春为甚，下雨前1d疼痛症状加重，严重时难以入睡，影响日常生活。于医院完善风湿免疫检查提示：类风湿因子明显升高；红细胞沉降率、超敏C反应蛋白升高；血常规、尿常规、肝肾功能未见明显异常。西药予以抗风湿药物治疗后，患者自觉手指关节及膝关节疼痛无明显好转。刻诊：患者双手指间关节明显变形，屈伸活动不利，自觉双手指近关节肿胀感，晨僵明显，自行活动数小时后僵痛感稍缓解。足跟肿胀，双膝关节胀痛不适。患者体瘦，面色萎黄，手足易冷，腰部怕冷，不易出汗，自觉疲惫，难以提高精神。夜间睡眠质量差，易醒，醒后难以入睡。大便质稀，不成形，每日2～3次。舌质稍暗红，苔腻，脉沉。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证（风寒湿痹）。治则为祛风除湿，疏经通络。予以葛根汤加味：葛根30g，生薏苡仁30g，麻黄10g，桂枝20g，白芍20g，甘草片10g，干姜6g，大枣10g，茯苓30g，白术30g，防己10g，黄芩片10g。5剂，每日1剂，水煎分3次饭后温服。

2021年5月21日二诊：患者自觉四肢关节疼痛较前稍缓解，指间关节屈伸活动仍不利，白天精神较前好转，但夜间仍易醒，醒后难以入睡。大便仍稀，每日2～3次。舌质暗，苔厚腻，脉沉。处方：上方葛根加至60g，加蜈蚣1条。5剂，每日1剂，水煎分3饭后温服。

2021年5月25日三诊：患者诉左小腿僵痛不适，精神转佳，大便偶成形，每日两次。舌质红，苔腻，脉沉。处方：葛根60g，麻黄10g，生薏苡仁30g，桂枝20g，白芍20g，甘草片10g，干姜6g，大枣10g，茯苓30g，白术30g，防己10g，黄芩片10g，香园叶10g。5剂，每日1剂，水煎分3饭后温服。

患者服药结束后，双手近端指间关节疼痛明显缓解，四肢无僵痛之感，手足畏汗，怕冷症状明显改善。

按语：本案患者诸身关节疼痛，不易汗出，高立珍老师认为发汗是治疗关节疼痛的重要突破点，除不易汗出外，患者还有精神困倦、夜寐难安、手足易冷的症状，这些则是选择葛根汤的根据。对于痹证而言，经络不通，不通则痛。葛根汤中葛根甘平而凉，走阳明经，行津液而润筋脉，有舒经通络之效，麻黄、桂枝辛温发汗，疏太阳之邪，芍药、甘草生津养液，缓急止痛。因患者舌质微暗红、苔腻，表明有湿热之象，故用薏苡仁清热利湿，黄芩清热，茯苓、白术健脾祛湿。患者自觉怕冷，腰部易凉，高立珍老师考虑为风邪伤表入其内所致，故加防己祛风邪、解表止痛。二诊时，患者疼痛症状缓解，但仍感精神萎靡，则葛根加倍。三诊时，患者肢体僵痛，故加蜈蚣等虫类药通经活络。