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前期回顾：【海外中医】寻回迷失的经络，发展现代针灸医学（一）
正 文
文/【美国】金观源 来源:中医药导报
3 完全“去经络化”可能吗？
通过前面的回顾，我们可以明确地看到，在针灸的临床与科研中，“去经络化”似乎已经不可避免地流行。那么，我们应该如何来看待“去经络化”的针灸趋势呢？这对于正确理解与处理“干针事件”密切相关。
首先，从学术角度来看，“去经络化”的针灸无可厚非。包括干针技术本身（也就是激痛点针刺疗法），都可以是针灸师能够接受的。其实，在现代发展起来的各种新针疗法中，“去经络化”的不只是干针。大多数以“生物全息论”来解释的微针疗法都是“去经络化”的，如耳针、手针、鼻针、眼针等；也有同样以西医解剖生理病理为基础发展起来的，如神经干针刺疗法、头针疗法，还有与传统针灸要求“气至而有效”截然相反的腕踝针、浮针。还有一些虽然从未声称自己“去经络化”的，而实际上也早已跳出经络体系的针法。但所有这些新针疗法从未声称自己不是针灸。
其次，认同“去经络化”不等同于认同“去针灸化”。一定要明白，国外有人推行“干针”的行为本质是“去针灸化”，是一种“偷梁换柱”。我们反对的也正是干针的“去针灸化”，而不是其“去经络化”。干针疗法作为现代针灸的一种形式，学习其精华是无可厚非的。其实，我们也不必太担忧针灸的“去经络化”。因为只要属于针灸，完全“去经络化”也是不可能的。这是由经络的本质及针灸的机制决定的。经络表述的是“体表-体表”，或“体表-内脏”的相互联系通道。这是针灸疗法作为一种外治法的本质所在。如果抛弃这一理念，所有的现代针灸疗法（体表医学）都成了无源之水，无本之木。针灸外治法就失去了科学的依据。不管用何种现代语言或术语来表述这种联系通道，就是在说经络。这也正是绝大多数新针疗法都不认同自己“去针灸化”的原因。
这也从另一个角度表明，“体表-体表”或“体表-内脏”相关的经络本质其实从未离开过针灸疗法的现代化过程。换言之，“去经络化”的思潮，最多不过是“改变了原以为经络具有特殊实体结构的认识”或者“跳出了古人描述的那个体表经络循行图”，而经络功能现象存在的本质是无法否认的。
与穴位作用特异性共存的非特异性现象，经常被描绘成“人身处处皆是穴”。如果体表微针区（耳针、手针、足针、鼻针、面针、眼针等）的认识也是对的话，那就是“处处穴区皆人影”了！这种认识正确吗？为什么体表会出现这么多的微针刺激区？是否体内各个层次的组织结构也都会有呢？一直到多深的层次呢？如果只有体表有这种现象，那它们又是如何形成的呢？显然，要回答这些问题，首先必须回答经络是如何在体表形成的问题。
就拿我们提出的“全身反射区”来看，它就是在继承经络学说基础上发展起来的，而没有完全“去经络化”。不仅我们描绘的三大类反射区（内脏反射区、躯体反射区和中枢反射区）（见图1）范围的界定依据主要是至今公认或常用的经穴、奇穴或新穴的主治功效合理归类的结果，而且在该图谱中，我们利用传统腧穴的位置来为各种反射区定位（界定其分布范围）。由于每一个传统腧穴的位置在经络体系中都有明确记载并且为针灸师所熟悉，用它们来作标记的反射区也就一目了然了。如果完全摒弃经络体系，要对体表一千多个新针灸部位（反映点或奇穴）定标而且熟记，均非易事。
图1 全身三大类反射区
而且，我们把三大类全身反射区及其分区都与十四经脉的分布作了细致的对比，许多地方是完全或部分重叠的[7]。完全可以这样说，如果不去继承具有千年临床针灸经验的传统经络学说，我们就会丧失对体表刺激反射区的如此丰富多彩的认识。
例如，位于头面及躯干正中线上的中枢反射区（身体中线区）与督脉、任脉基本一致。十二经脉在手足末梢的穴位基本上都属于中枢反射区（身体边缘区）。十二经脉会聚于头面部的大多数穴位也位于中枢反射区（头皮区）。处于躯干与四肢阴阳面交界处的经脉段落也都属边缘区的范畴，如大肠经、小肠经与心经的前臂段、三焦经的上臂段都属于上肢边缘区；胆经与肾经的几乎下肢全段、膀胱经与脾经的部分小腿段都属于下肢边缘区。至于躯体反射区及内脏反射区四肢部分与十四经脉的联系，可参见图2。
图2 全身反射区的分类及与十四经脉的关系
其实，前文提到的针灸大师承淡安对经络理论的认识，尤其是其在临床中应用价值的认识，也经历了一个曲折的过程。据《承淡安针灸经验集》[13]一书介绍：承先生“起初用针灸疗法作为药物疗法的辅助时，是以《针灸大成》的古老医疗法作为依据的，因见其效果很高，所以便放弃药物治疗而专行针灸。后来受了新医解剖生理知识和日本新派针灸理论的影响，一度转变为采用新的一套理论方法。采用之初，未尝不感到轻便时新，可是较诸以往用老法施治的效果，总觉不如。碰到一些比较曲折为难的疾病，往往无技可施，仍要借重古法以谋求解决，于是方悟古法之可贵，而复走经络学说的老路。”承淡安之子承为奋也曾撰文[14]说：“先父淡安公，从事针灸工作三十余年。在这三十余年的临床经验中，深深体会到经络学说之所以能指导针灸疗法而行之有效，并能成为中医理论体系中重要的一环，历数千年不替者，决非偶然。所以对于经络学说，一向主强应该重视和钻研。但是先父所编著之《中国针灸学》一书中，却对经络学说只字未提。对此问题，先父曾于1957年1月在中医杂志上发文检讨。”承为奋还披露承淡安先生生前曾想改写《中国针灸学》为以经络学说为主，但因疾未能实现。
总之，针灸“去经络化”诚然对针灸的发展起到了促进作用，但是完全“去经络化”是不可能的；学习、继承经络学说还是必要的。经络学说不仅是中医辨证论治中的主要纲领之一，而且有利于帮助辨证选穴、循经取穴。
4 还“经络”本来面目
尽管完全“去经络化”不可能，但在“去经络化”的思潮影响下，传统的经络体系在许多针灸师的心中已经逐渐迷失。既然至今一直都没有在体表循行的经络线路上找到管状结构，那么什么是经络的本来面目？这已经成为针灸疗法现代化面临的最大挑战。我们必须重温过去几十年中对经络实质研究得出的科学结论。
大量的研究已经表明，无论是发生在人体表面的经络现象，还是针灸刺激时的循经感传，至今一直都没有找到现代解剖学所知组织以外的结构基础。它的结构基础离不开神经、血管、肌肉或筋膜等。经络系统显然是人体系统各部之间相互反射的一种功能联系，或者说是各部之间通讯活动的反映。换句话说，古人命名的“内属脏腑，外联肢节”的经络，本质上是对人体体表的那些特定刺激位置与人体其他各部之间所具反射联系的原始描述，或者可以把它归结为人体所具有的生理、病理反射系统。所谓穴位，既是体内生理或病理信息在体表的输出部位，又是针灸治疗信息引发针灸效应的输入部位。这就是经络的本质[7]。
还原经络本来面目的重要性，可以从其形成过程来理解。现在比较公认经络是在动物的长期进化中形成的。因为不仅是人类，其它许多哺乳动物（如狗、猫、马、牛、猴等）都已被证明在其体表存在类似的经络现象或反射区。简单说来，正是由于身体中存在的那种可以改变神经网络阈值的学习机制，使体表某些区域及其所连接的网络的阈值提高了，而另一些区域及其所连接的网络的阈值降低了，呈现有规律变化的结果。换言之，经络的形成：是不同体表区域阈值异化的结果。
身体的不同体表区域为什么会发生阈值异化呢？可以这样来理解：躯体的表面结构包括皮肤、皮下组织、肌肉，以及各个感觉器官等，是身体与外界环境接触的主要部分，来自外界的各种刺激大多是通过作用于它们而输入身体内部的。动物在受外环境刺激及本身活动的过程中，并非体表的所有部分均受相同的影响，而是一些区域容易受到外界撞击及其他影响（如阳面或突出部），而另一些区域所受影响较少（如阴面或凹进部）。因而在动物长期的进化过程中，体表某些区域所连接的网络的平均阈值提高了，而另一些区域及其所联接的网络的平均阈值变低了，呈现有规律的变化。另一方面，又因体表各部分与身体各部运动器官、内脏和神经中枢从发生学上就存在一定的对应联系，身体内部机能活动的变化也可以影响相应体表区域阈值的改变程度。在内外环境刺激的共同作用下，全身体表的阈值出现区域性分化，形成具有特定范围分布及不同阈值的体表区域，其阈值的高低通常反映了它们与相应的器官或组织相互反射或联系的紧密程度。这就是经络的形成原理。分布于体表而与身体内部相连的所谓经络，就属于对外界环境刺激首先起保护作用的那种调节机制。它的调节反应主要是通过改变局部通道阈值的机制来实现的，即尽量减少伤害性的外界环境刺激输入体内。
这里提到的阈值概念，泛指具有相互反射联系的身体两部之间信息传递通道的各种激发阈值。通常所说的皮肤致痛阈、耐痛阈均属其例。这些阈值的大小可以影响到是否在机体的特定反射区出现牵涉痛或经络现象，以及决定了体表不同部位或反射区对外界刺激包括针灸的敏感程度。
体表与身体内部相连的认识，随着脑-皮轴（brain-skin axis）概念的提出进一步被主流医学接受。所谓“脑-皮轴”，认为皮肤是一种神经免疫内分泌器官，其表皮层分布着丰富的神经纤维末梢，与神经内分泌轴以及免疫系统建立了一种交互型网络，在痛觉的外周调制中起着举足轻重的作用。从解剖学角度讲，皮肤与神经系统共同起源于胚胎外胚层。英国科学家首次通过对人的皮肤细胞进行重组，在实验室内制造出大脑皮层细胞，发表于2012年出版的《自然·神经科学》上。
早年我曾提出经络的一个简化模型[6]，如图3所示，它由躯体、内脏与神经中枢三个部分及其联系通道组成的。这不仅是考虑了胚胎发生学角度的近代研究，即高等动物和人在胚胎早期的每一个体节均由这三部分组成，而且躯体部与内脏的活动或功能只有通过神经中枢才能协调。这个简化模型决非单纯的神经联系图，如高级中枢HC与内脏V之间也可以是体液因子的联系；穴位之间的回路甚至可以由局部组织（如肌肉纤维或筋膜）的张力变化、振动或搐动所接通。
图3 经络的简化模型
在这个模型中，穴位P1、P2、P3既可以代表十四经脉的各个经穴或全身反射区内相应的反映点，也可以代表身体中某局部（如耳廓）的各个微小穴区。它们均与全身的各部器官、组织及相应的中枢发生联系。所以，这张模型图既可以解释经络或全身反射区的形成，也可以解释在身体一些局部形成微反射区的原理。从这一模型出发，还可以阐释基于身体各部相互反射联系的各种经络现象、穴位的相对特异性、针灸治病的调整作用、针刺的镇痛作用和针感传导的特征等。
近十年来，国内外筋膜学[10]的飞速发展，给认识经络本质与以上模型灌注了新的活力。现代研究发现，肌肉之间存在着密不可分的筋膜连接甚至肌肉纤维连接。筋膜组织传递张力，并且能够向协同肌和拮抗肌同时传递，是人体动作的张力分配器[11]。显然，肌筋膜链的认识，有助于解释针刺感传现象中以往不清楚的机制。当我们应用图3描述针刺感传现象的肌传导假说时。应用肌筋膜链的知识可以使其得到圆满的解释。而且，肌筋膜的张力调整，对于某些局部肌肉筋膜疼痛性疾病的确有很好疗效。
但是，这也绝对不能因此而忽视神经系统的作用，否则就会“以偏概全”。试想一下，一句“面口合谷收”，形象地表述了牙痛时只要针刺入合谷立即止痛的效应。再一句“肚腹三里求”，胃绞痛时，只要把针刺入足三里，即使无需手法也能是胃痛立止。这些神奇的针灸效应，是每个针灸师甚至是初学者都能重复出来的。它们的机理不是可用针灸改变局部筋膜张力的变化来解释的。显然，如果没有中枢兴奋灶的转移（中医称为“移神”）或者神经系统把手与面部或口腔的功能联系起来（古人称其大肠经），或者说足三里与胃部不存在某种“功能联系”（古人称其胃经），这种快速的疗效是不可能实现的。所以，神经系统才是人体“体表-体表”，或者“体表-内脏”相互联系的主宰。
综上所述，寻回与明确经络的本质，对于指导针灸临床提高疗效至关重要。笔者认为，我们在学习中医时一定要“走进经络”，认真学习传统中医的经络学说与经络体系；在从事临床针灸时，则不要忘记“走出经络”，不受古典书籍的束缚，在继承经络学说的基础上有所创新。比如，认识到“穴位是面，不是点；经络是带，不是线”；“穴位与经络都是三维结构”；“穴位本质是反映点，体表循行图本质是反射区”等等。但我们依然要时刻不忘“再走进经络”，即在明知经络实体不可能存在的事实后，仍不迷失对经络实质的探索与认知，充分吸取千年针灸实践中总结出来的经络学说的宝贵知识。这种对经络学说“螺旋式”上升的认知，可以使一个传统针灸师快速成长为一个合格的现代针灸医生。
5 迈进现代的“针灸医学”
任何医学具有明显的时代烙印，传统中医也不例外。就针灸来说，随着时代的脚步，科技的发展，不仅制作针具的材料已经允许现代针具的粗细长短与形状的多样化，远非古代针具所能比及，对针灸所刺激的体表组织结构的解剖生理知识更是古人缺乏的。由此，各种各样新针疗法的创新与涌现，是必然的结果。也就是说，传统针灸医学必定要走“现代化”的道路，“现代针灸医学”就是在前述一次次的针灸热中诞生与发展起来的。
为了说明“现代针灸医学”的内涵，我们先来看看它的名称与定义。首先，为什么通常称“针灸医学”而不是“针灸科学”。我的理解是任何一们医学都不是科学。医学是科学与人文的结合。一些西医责备中医不科学，其实西医也不是科学，尽管西医有更大比例的科学成分。图4是我在2000年对“针灸疗法的现状与发展目标”的表述[7]。可重复性，是现代科学的一个最显著特点。显然，传统的针灸疗法还不能完全称为科学，而只能称作艺术，或界于艺术与科学之间的学科。所以，对传统的针灸技术及其理论基础经络学说，单靠继承是不够的，还必须运用现代科学的知识与方法去发展，去提高，实现它由较多艺术成分到较多科学成分的飞跃。
图4 针灸疗法的现状与发展目标
其次，“现代针灸”的涵义比较明确，即其不同于传统针灸，但可以由传统针灸发展而来。但“现代”的英语翻译有两种选择“Contemporary”或“Modern”，它们意义相似但稍有区别；前者是当前最前沿的，而后者指近现代来的一段时期。所以，我在2007年的拙著书名用的“Contemporary MedicalAcupuncture”，就是因为该书阐述的是那时最前沿的针灸医学。当然，自写那书时算起又有近十年过去了，现代针灸的临床与科研的发展又增添了更多的新内容（参见朱兵教授新著《系统针灸学》）。朱兵教授在该书前言中对现代针灸医学（系统针灸学）的研究对象作了如下表述:“系统针灸学研究的重点是机体的调节，整合和反馈性控制过程中的交互作用（cross-talk）；阐述体表刺激对生物分子、细胞、组织、器官和系统层面彼此之间的相互联系，以及它们在疾病时的变化和在治疗过程中的转归；探索针灸等体表干预从基因到整体器官功能调控的机制（尽管还有漫长的过程）”。
我们倡导的“现代针灸医学”，除以上这些科研内容之外，更注重于现代针灸的临床应用。我在拙著《Contemporary Medical Acupuncture-A Systems Approach》[9]中，把“现代针灸医学”的研究内容归纳为起码以下方面：
·十四经络及其经穴、经外奇穴、新穴的生理解剖基础；
·经络系统的形成过程与经络实质；
·穴位效应的证实与分类以及具有相似功能穴位的分布规则；
·体表-内脏相关及身体不同部分之间的关系；
·针灸的主要功能及其机理；
·针灸疗法的适应症及其治疗方法的标准化；
·针灸治病过程的分析及其随机性的控制；
·针灸治疗前疾病信息的收集与随后的鉴别诊断；
·影响针灸效果的各种因素与提高疗效的策略；
·传统针灸与现代医学整合过程中的其它方面。
所以，狭义地说，凡应用现代科学理论解释或表述传统针灸或经络实质的都属于现代针灸医学的范畴；广义地说，凡在现代医学的认知基础上创造与发展起来的新针疗法（外治法）也都属于现代针灸医学的范畴。
其实，自1949年以来，现代针灸医学的研究已经取得许多丰硕的成果。其中最重要的是已经证明，针灸所刺激的经络系统其实是具有一定规律性出现在体表的反射区，离开了神经反射弧，也就没有经络的存在，也就不会有针灸的功效。换言之，针灸治病的主要作用都是通过人体内部存在的反射过程实现的。针灸激发的反射弧可以简单地表述如图5。
图5 针灸激发的反射弧
有些人一听到反射，就以为仅是神经反射。其实不要小看这张图中的反射弧。因为至今对反射的认识远远超过了20世纪50年代流行过解释针灸机理的神经反射学观点，而是螺旋式地发展到了新的高度。当时有限的医学科学研究包括神经生理学等方面的认识十分肤浅。然而，近60年来，无论是人体生理学的进展或是对针灸机理的认识都已远远地超越了那个时期。不仅大量的科学实验探索了针灸效应或循经感传现象与神经反射弧各个环节，包括高位中枢如大脑皮层以及皮层下各神经核团、神经递质等的联系。针灸疗法的大量实践本身，更是极大地推动与丰富了神经生理学中有关反射学的认识。另一方面，控制论、信息论、系统论的研究方法在医学领域也有了深入的应用，它们进一步揭示了人体各种调节功能的一般规律，如原先简单的反射弧通过反馈回路就变成了一个封闭的系统，可以对各种调节机理作模拟，作数学模型，作系统分析。现在知道，行司人体功能与行为的各种反射，包括简单或复杂的、不等程度的长、短反射，有或无体液因素参与的反射，组成了一个严密的整体反射系统。
针灸激发的反射弧，有长反射、短反射甚至超短反射。神经中枢的活动不仅可以通过神经纤维直接作用于效应器，也可以通过体液的途径间接作用于效应器，这个体液环节就是指内分泌调节。体液因子的释放与作用，已被证明是针灸镇痛与治疗许多慢性疾病的原理之一。最有说服力的是针刺条件下动物交叉循环实验的结果。早年中国医学科学院分院针麻组已经观察到，当把两只动物的血液循环相互交叉连接相通后，在一只动物穴位上的电针刺激达到一定强度与时间后，可以使某些体液因子发生变化，并通过血液循环作用到另一只未针刺动物，使两只动物都能抑制其内脏大神经受刺激所引起的皮层诱发电位等。这是一个针刺引起长反射的典例。再如有大量实验证明。针灸可通过长反射影响机体的免疫反应，包括细胞性免疫与体液性免疫。短反射包括局部不同层次组织之间相互的联系。超短反射的一个例子是轴突反射，如留针后出现的针周皮肤颜色泛红（局部血管释放组织胺的结果）。长反射除包括上述神经－体液联系外，其实还有经大脑皮层的条件反射、以及内脏－体表相关的脊髓节段反射等[7]。
此外，现代针灸医学对针灸的主要功效也已经有相当明确的认识。它可以分为以下几大类。它们的作用机制可以部分重叠，如镇痛与抗炎之间。
（1）针灸的镇痛作用。针刺麻醉的成功，曾奇迹般地吸引了全世界对针灸疗法的兴趣。针灸镇痛的原理，包括了针麻原理，但针麻原理并非针灸镇痛原理的全部。手术性疼痛通常属于急性疼痛的范畴。现在知道，除急性损伤或手术引起的疼痛外，针灸对慢性炎症或神经压迫所致的疼痛，也有十分明显的效果。
（2）针灸的抗炎作用。针灸的镇痛效应，除与提高内源性吗啡样物质或其它镇痛物质水平相关之外，还与其能够刺激身体局部释放抗炎因子，消除炎症有关。
（3）针灸的康复作用。针灸对各种瘫痪的疗效，是有目共睹的事实。不论是由周围神经损伤引起的局部瘫痪，还是中枢性原因导致的运动功能丧失，针灸都有相当程度的康复功效。典型的例子有周围性面神经麻痹、脑中风引起的偏瘫等。但患者开始接受针灸治疗的时间越早，疗效越好。实验证明，针灸的早期干预可以减少脑或神经损伤，有利于康复。
（4）针灸的调整作用。这是指的是一种良性、双向的调节，其影响主要决定于实施针灸刺激前的机体功能状态。当原有功能状态处于亢进时，针灸可以抑制它。而原有功能状态低下时，针灸又可能提高它。例如，在同一个穴位，如内关穴针刺，既可以治疗心动过速，也可以治疗心动过缓。
