胸痹心痛的辨证论治
胸痹心痛这个病名，最早见于《金匮要略》，并将其作为专篇论述。在《胸痹心痛短气病脉证并治》篇中曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”这里，提出“胸痹而痛”和“胸痹心痛”，文中还有“心痛彻背，背痛彻心”。我认为，这里既包括胸痛、胸痹心痛，还有胃脘痛，或者胸痹心痛连及胃脘痛。
在《内经》里，没有“胸痹心痛”这个病名，其中“心痛”病的论述，有些类似于“胸痹心痛”。唐代的《千金要方》在卷十三中列有“心腹痛”和“胸痹”，基本重复《内经》和《金匮要略》的论述，但有所增加，并列有诸多方剂和针灸治法。
此后，历代诸家，大多数均将胸痛，胃脘痛，心腹痛，胸痹心痛，混合论治。元·朱丹溪在《丹溪心法·心脾痛》中，更明确指出：“心痛，即胃脘痛。”书中没有胸痹、胸疼的记载。明清时期，陆续将心痛和胃脘痛加以区分。如《证治准绳·心痛胃脘痛》云：“或问，丹溪言心痛即胃脘痛，然乎？曰：心与胃各一脏，其病形不同。因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉。”书中认为除“真心痛”外，余者均属胃脘痛，但胃脘痛亦有上攻为心痛者。《证治准绳》还另设“胸痛”，在“痞”证中单列“胸痹”一项，其内容很简单，只列《金匮要略》的几条原文。并将痞和胸痹作区别，“心下满而不痛为痞，心下满而痛者为胸痹”。又把胸痹错归于痞，病位定于心下。
高等中医院校《中医内科学讲义》中，只有“胃痛”和“胸痛”。“胸痛”中云：“本篇所讨论的胸痛，实即《金匮》中所论述之胸痹。”但只有二个证候，一是“寒邪壅盛”，二是“痰浊壅塞”，用方都是《金匮要略》胸痹中的方。
七年制教材《中医内科学》，有“胃痛”和“胸痹”，没有胸痛。在“胸痹”中说明“本病多与西医学中的冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、高血压心脏病、心肌病等心脏疾病相关”。在基本辨证分型及治疗中，分为阴寒凝滞、痰浊闭阻、血瘀气滞、心肾阴虚、气阴两虚、阳气虚衰六型。
1995年制订的《中华人民共和国中医药行业标准——中医病症诊断疗效标准》（以下简称“行标”）中列有“胃脘痛”“胸痹心痛”，未设“胸痛”。“胸痹心痛”病中指出：“胸痹心痛是由邪痹心络，气血不畅而致胸闷心痛，甚则心痛彻背，短气喘息不得卧等为主症的心脉疾病。多见于冠状动脉硬化性心脏病”。在证候分类上有心血瘀阻、寒凝心脉、痰浊内阻、心气虚弱、心肾阴虚、心肾阳虚六类。与《实用中医内科学》相比，其中“寒凝心脉”“血瘀痹阻”“痰浊内阻”“心气不足”四者相同，未有“火邪热结”和“气滞心胸”，还有阴虚、阳虚两个证候相类似，心阴不足和心阳不足，“行标”都加个“肾”，即心肾阳虚和心肾阴虚。
胸痹心痛是指以胸闷心痛，甚则心痛彻背，背痛彻心，喘息不得卧等为主症的一种心系疾病。常伴有心悸气短，呼吸不畅，甚则喘促等。多由劳累、饱餐、寒冷或情绪激动而诱发。主要病机为心脉痹阻，病理变化为本虚标实，虚实夹杂。其本虚可有气虚、血虚、阴虚、阳虚，标实为血瘀、痰浊、气滞、寒凝。急性发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。病位在心，与肝、脾、肾三脏关系密切。
诊断以膻中或心前区疼痛、憋闷为主症。表现为胸骨后或胸膺部发作性疼痛，常为绞痛、刺痛或隐痛；疼痛可放射于左肩背、左臂内侧、颈及咽喉等部位，时作时止，反复发作；疼痛一般持续数十秒至十余分钟，一般不超过30分钟，休息或服药后可缓解。多伴有心悸怔忡、短气乏力、呼吸不畅，甚则喘促、面色苍白、自汗等。临床以气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀、气滞、痰浊、寒凝的病机为主，可见相应的舌象、脉象。中年以上人群多见，常因劳累过度、七情过激、气候变化、狂饮饱食等因素而诱发。部分无明显诱因或安静时发病。
相关检查可见心电图ST段压低，T波平坦或倒置，变异型心绞痛相关导联ST段抬高。心电图无改变者可做负荷试验。发作不典型者，需观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变。如仍不能确诊，可多次复查心电图、负荷试验或24小时动态心电图监测。诊断有困难者可作放射性核素检查或冠状动脉造影。
基本病机分虚实两大类，虚证有气虚、血虚、阴虚、阳虚，实证有气滞、血瘀、痰阻、寒凝。心气虚弱证用养心汤加减，心血虚少证用四物汤加减，心阴亏虚证用生脉散加减，心阳不足证用参附汤和桂枝去芍药汤加减，心血瘀阻证用血府逐瘀汤加减，气滞心痛证用瓜蒌薤白白酒汤合橘枳姜汤加减，痰浊内阻证用瓜蒌薤白半夏汤加减，寒凝心脉证用瓜蒌薤白白酒汤合通脉四逆汤加减。常见证候为气虚血瘀证、气阴两虚证、阳气虚证、气滞血瘀证、痰气郁结证、气血阴阳俱虚证、心血瘀阻证。
辨证施治是中医的精髓，我们讲的理法方药，实际上就是辨证施治的过程。理就是辨证，通过辨证，确定病位、病性、病情、病因、病机。辨现证很重要，病证里的重点是辨现证，就是当前是一个什么情况，辨当前的证。通过辨证得到一个证型，依据证型确定相应的治法，即“法随证立”。治法确定后，依法选药组方，即“方从法出”。
一个好的医生，我看就是两条，第一就是辨证准确，第二就是处方严谨。辨证要很准确，一个医生要辨证准确，要有相当多的经验，而且要理论娴熟。我强调用中医思维、理论辨证，不能中药西用，也不能按中医辨证，用西医的方法治疗。中医治病是治人，同样的病不同的人，要用不同的处方，无论男女、老少都有区别。地域不同、时间不同、人物不同，虽然都是一个证、一个法，处方用药也不尽相同。
确定证型、治法后，最关键的就是处方，处方就是用药。处方法则，涉及君臣佐使，君臣佐使就是处方法则。方中的君臣佐使地位的确定，是以药力为核心的，药力不同，它在方中的地位也不同。
君药
君药是处方中主要的药物，起主要作用。君药对病证来说是针对主证的，主证定下来，选的君药在方里药力最大，起主要作用。“主病之谓君”不错，是正确的，是必须尊崇的。在主病之谓君的前提下，应加上“力大者为君”，只有药力大才能起主要作用，针对这个病的主证起主要治疗作用。如果用错了，就治不好这个病。想让它做君药，必须让它药力最大，让它起主要的作用。
君药对于方中其他药物来说，起支配作用，统率方中其它药物，其它药物都是为君药服务的。君药起主要治疗作用，其他药物都得辅助君药，要选臣药，臣药一定要服从君药。君药药力最大，力大者为君。如何判定药力的大小，我们提出一个药力判断公式，即药力=药性+药量+配伍。
清楚了药性，还要看药量。药量是标识药力的，处方得有药量，没有药量没法调药，没有药量确定不了药力大小，分不清君臣佐使。一般来说，在两个药的药性基本相等的前提下，药量大，药力就大。药方必须得有药量，没药量不叫方。一般的君药药量大，药量大药力就大。
臣药
臣药的药力一定比君药小，“不可令臣过于君”，比君药药力大，它就是君药了。臣药帮助君药起治疗作用。中药都有偏性，用药物之偏来纠正人体之偏，这就叫治病，以偏治偏。要充分运用它的优越性，同时降低或者是减轻不良作用。用臣药帮助君药，如果臣药与君药药性相同，这就叫正面帮助。另一种情况，臣药与君药药性不同，配伍后能加强君药的作用，这是从侧面帮助。臣药还可以直接治疗兼证。从药力上看，臣药药力一定比君药小，比君药小才是臣药，是臣药才能服从君药的指挥，帮助君药。
佐药
佐药药力小于臣药。佐药能治疗兼证，兼证也叫次证，次证也分轻重。次证重，药力就大一点，次证轻，药力就小一点，要针锋相对，恰到好处。佐药能帮助君、臣药起治疗作用。佐药对君药、臣药也可以起制约作用，可以消除或减缓君、臣药的毒性与烈性。反佐药，是指与君药药性相反，而在治疗中起相成作用的药物即相反相成。特别是病情严重时，比如亡阳证，要用大辛大热的附子、干姜回阳救逆，而在内是阳气衰微，阴寒内盛，会出现拒药不纳，这时可加少量人尿和猪胆汁，引辛热之品直达阴寒之地。人尿、猪胆汁就是反佐药。
使药
使药的药力，类似于佐药。使药的药力不会太大，在方中不起主要治疗作用。使药具有引经、调和药性的作用。药物都有各自的归经，如果方中药物不能直达病所，这时可以加引经药。
方剂的配伍，是调控药物在方中药力大小和作用趋向的间接因素。通过配伍，可以加大药力，也可以减缓药力，还可以改变药性，改变作用趋向。药物自身有多种功效，配伍直接影响其在方中表达何种功效。
疏肝法，是用辛散疏通之药解肝郁，顺肝升发之性，以维护肝主疏泄的生理功能的治疗法。它以藏象学说为基础，肝的生理特性是立论依据，肝主疏泄是立论核心。
通过病例总结，我们统计出疏肝法的治法分类，分析总结段富津教授运用疏肝法的诊治思路和用药特点。总结出疏肝法六法：疏肝行气法、疏肝养血法、疏肝活血法、疏肝泄热法、养阴疏肝法、健脾疏肝法。
疏肝行气法 肝失疏泄，气机郁滞，致足厥阴肝经循行之处经气阻滞，治宜疏肝行气。常用方剂：柴胡疏肝散，天台乌药散、四磨汤、越鞠丸等。
疏肝养血法 肝为藏血之脏，体阴而用阳，故有“静则血归于肝”之说。肝郁日久，气郁而致血亏；或血虚则肝无所藏，肝血不足，肝气易郁，治宜疏肝养血。常用方剂：逍遥散、酸枣仁汤等。
疏肝活血法 气为血之帅，气行则血行，气滞则血凝。肝郁日久，气机不畅，气滞血阻，治宜疏肝活血。常用方剂：自拟柴胡金黄汤、血府逐瘀汤、膈下逐淤汤等。
疏肝泄热法 气有余便是火，肝气不疏，郁久化热；或邪热蕴结肝经，气机阻滞，治宜疏肝泄热。常用方剂：龙胆泻肝汤、金铃子散、左金丸等。
养阴疏肝法 肝阴不足，肝脉失于濡养，疏泄失职，气滞不通，肝气郁滞；或久用辛燥之品伤阴，液愈虚而气愈滞，不可再过用辛香燥烈之品，治宜养阴疏肝。常用方剂：一贯煎、镇肝熄风汤等。
健脾疏肝法 肝气郁结，疏泄失常，木郁乘土；或脾运失常，土虚木乘，肝脾不和，治宜健脾疏肝。常用方剂：逍遥散、痛泻要方等。
段富津教授认为，肝经的生理特性中“体阴而用阳”“以血为体，以气为用”“喜条达，恶抑郁”，这三点最为重要。要充分认识肝经的生理特性，方能疏肝得法。体阴是藏血，用阳是主疏泄。因此，肝郁和血虚关系密切，一旦肝郁气滞，即影响肝的藏血功能，易生血虚；而一旦肝血虚，则疏泄失常而出现肝郁。所以临床施治时，当充分辨明气血阴阳关系，疏肝与柔肝并施。
肝脾在生理、病理上联系密切，肝病时脾土最易受病，而致肝郁脾虚，即所谓“见肝之病，知肝传脾”。而脾虚又易致肝木乘土，即所谓“土虚木贼”。肝郁与脾虚常相兼并见，木郁乘土，土虚木乘，遣方用药要辨肝郁与脾虚之轻重，灵活用药。
疏肝六法既可单独运用，又可据病证之变，数法合用。一法分六法，六法化百法，圆机活法。数法合用时，当细辨病证之寒热虚实，恰当选方用药，以切合其证。
眩晕是目眩与头晕的总称，为现代临床常见的病证，可见于现代医学的多种疾病。发作的年龄常不限是年轻人或中老年人，发病率也有逐年增多的趋势。本病常反复发作，妨碍正常工作及生活，严重者可发展为晕厥或中风，甚至危及生命。为此，笔者将对段富津教授治疗眩晕的病例及语录进行整理、分析、总结，以期发掘出诊治眩晕的临证经验和学术思想。
2006年1月至2008年1月，笔者随段富津教授临证期间，在黑龙江中医药大学第二门诊部共收集段富津教授诊治病例4236例，其中眩晕568例，除去只进行了1次诊治患者61例，实际整理507例。507例眩晕病例中年龄最小14岁，最大82岁，说明该病的发病年龄范围较广。其中尤以40岁以上居多，占83.04%；共涉及中气不足，清阳不升；中焦阳虚，痰饮上泛；脾胃虚弱，痰湿中阻，清阳不升；肝火上炎，肝阴亏耗；肝阳上亢，肝风上扰；少阳郁热，胆火上炎；肝阳上亢，气血逆乱等24种证候。
507例病例中，病位在肝、脾、肾者453例，占89.35%。因此可以说肝、脾、肾功能失调是眩晕之本，是决定其发生发展的主要内在因素。
段富津教授诊治眩晕，既强调肝脾肾功能失调在其病机演变中的重要作用，又十分重视邪气对本病的影响，认为风、火、痰、瘀多因肝脾肾功能失调而生。
段富津教授主张因风致眩应区分内外病因。眩晕与火：外感火邪而致眩晕2例，占0.39%，内生火邪48例，占9.47%；眩晕与痰：痰饮而致眩晕127例，占25.05%；眩晕与虚：因虚致眩之虚无外乎气血亏虚、脾气虚、脾阳虚、肝阴虚、肝血虚、肝胃虚寒、肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚、脾肾阳虚、心脾两虚、肝肾阴虚等；眩晕与瘀：瘀血为患的7例，仅占0.01%。他认为除外伤患者有因瘀血而发为眩晕外，还有部分老年人因机体老化，脏腑功能衰减，运血乏力，气血流通不畅，因虚致瘀，脑失所养而发眩晕。
段富津教授对眩晕具有丰富的辨证论治经验，主要体现在眩晕之七辨。即辨外邪之象、辨痰象、辨内风之象、辨瘀象、辨正虚之象、辨火旺与阴虚的轻重缓急、辨病机的动态变化与本虚标实；眩晕七治，二十四法恰中病机。即治外邪，祛风胜湿法，和解少阳法，清暑化湿法，疏风清热法等。
治疗眩晕，段富津教授重视调治脾胃。原因主要有，脾胃为气血生化之源，因气血亏虚之眩晕，调治脾胃，使气血充足则眩晕自止；脾胃为气机升降之枢纽，因清阳不升或浊阴不降之眩晕，调理枢机则眩晕可除；脾为生痰之源，因痰致眩，脾健则痰无所生；脾虚不能散精于肝或土壅木郁可致肝病之眩晕，脾胃健旺血亦充足，使肝体得以柔和而风火自平；脾胃为后天之本，滋补后天之本以养先天之本，则肾虚之眩晕可治；脾胃受病可致五脏六腑、四肢百骸发生疾病，脾胃健旺则百病不生；药物的正常摄入、运化、吸收、输布、排泄，全赖脾胃之运化，胃气一败，百药难进，而胃气来复，诸脏才得转机。
不寐亦称失眠，亦称为“不得眠”“不得卧”“目不瞑”等，是指以经常不能获得正常睡眠为主要特征的一类病证。
临床表现为睡眠时间以及深度的不足，轻者不易入寐，或寐而不酣，时寐时醒，或醒而不能再寐，醒后常见头晕，头痛，神疲乏力，心悸健忘，多梦，心神不宁等症；重者彻夜不能寐。多由于外感或内伤等导致心、肝、肾、脾、胃、胆等脏腑功能失衡，心神不安而发。
通过回顾研究，总结段富津教授治疗不寐病的一些临床的验案，从而总结出段富津教授治疗不寐的辨证方法、处方用药特点以及学术思想。
按着病证与治法归类，以治法为纲，概括为八种治法，即补血宁心法、益气宁心法、养阴宁心法、补益心肾宁心法、和肝宁心法、化痰和胃宁心法、泻火宁心法、袪瘀宁心法。主治心血虚之不寐，取补血宁心法，方选圣愈汤（《医宗金鉴》）加味、归脾汤（《正体类要》）化裁。主治心气虚之不寐，宜益气宁心法，方用养心汤（《仁斋直指方论》）加减、补中益气汤（《内外伤辨惑论》）化裁、六君子汤（《世医得效方》）加减。主治心阴虚之不寐，法需养阴益气宁心，方选生脉散（《医学启源》）加减、天王补心丹（《摄生秘剖》）加减。主治心肾不足之不寐，治宜补肾宁心，方选孔子大圣知枕中方（《备急千金要方》）加减、仁熟散（《医宗金鉴》）加减。主治肝气不舒、肝郁血虚、肝血（阴）不足之不寐，治宜疏肝解郁，宁心安神法，方用逍遥散（《太平惠民和剂局方》）加减、柴芍龙牡汤（自拟）加减、酸枣仁汤（《金匮要略》）加减。主治痰湿内扰，胃气不和之不寐，治宜化痰和胃宁心法，方用二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加减、温胆汤（《三因极一病证方论》）加减、黄连温胆汤（《六因条辨》）加味。主治心火内扰之不寐，治宜清心泻火、安神定志法，以清心宁神汤（自拟）为基础方加减。主治瘀血内阻之不寐，法宜补气活血，益阴潜阳，祛瘀宁心，方用补阳还五汤化裁、血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。
在此基础上选择常用的、有重要配伍意义的15组药对，进行比较详细的深入探讨与论述，阐明其药性特点，配伍意义及临证运用，体现了段富津教授的学术理念和临床技巧。其中包括人参与黄芪、人参与熟地黄、人参与五味子、人参与茯苓（茯神）、人参与柏子仁、人参与酸枣仁、人参与远志、酸枣仁与柏子仁、酸枣仁与知母、远志与石菖蒲、半夏与茯苓、龙骨与牡蛎、熟地黄与柏子仁、竹茹与半夏、夜交藤与合欢花。
对于段富津教授治疗不寐的学术思想，主要总结为不寐之因皆责于心、五脏胆胃皆令不寐、崇尚正气维系脏腑、治病治心调节情志四个方面。
新媒体编辑：朱蕗鋆
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