川崎病中医辨证论治的思考

 

 

小儿发烧是临床常见疾病，但有一种病易被家长忽略。

 

川崎病又名皮肤黏膜淋巴结综合症，是一种以急性发热、皮肤损害和淋巴结肿大为临床特点的全身血管炎症，以5岁以内的婴幼儿发病为主，男孩多见，男女发病比例为2～3：1。1967年由日本川崎富作医生首次报道而得名，本病可引起冠状动脉病变，进而导致缺血性心脏病、心肌梗死和猝死。在日本和美国，川崎病已取代风湿热成为儿童获得性心血管病的首要病因。

 

诊断可以从以下要点进行参考：

1.发热5天以上，如有其他征象，5天之内已可确诊。

2.具有下列中的四条：

（1）双侧眼结膜充血，无渗出物。

（2）口腔及咽部黏膜有充血，口唇干燥皲裂，杨梅舌。

（3）急性期手足红肿，亚急性期甲周脱皮。

（4）出疹主要在躯干部，斑丘疹，多形红斑样或猩红样。

（5）颈淋巴结肿，直径超过1.5cm。

3.无其他病种可解释上列表现。如有发热只伴有其他三条，但见冠状动脉瘤者亦可诊断。

 

 

川崎病目前无特异疗法，主要采用对症及支持疗法。

 

西医治疗：1.丙种球蛋白；2.阿斯匹林；3.激素。

 

早期口服阿司匹林可控制急性炎症过程，静脉输入丙种球蛋白加口服阿司匹林治疗可降低川崎病冠状动脉瘤的发生率。

 

由于小儿的特殊时期和体质，长期服用大剂量阿斯匹林的患儿有发生瑞氏综合症的风险，产生诸多副作用，可能在患病期间表现出来，但更多的时候还是在一两周后出现，最初患儿通常不停地呕吐，其他早期症状包括腹泻、疲倦、精神欠佳等，随着疾病加重，并影响到大脑，患儿可能会变得不安、过度亢奋、神志不清、惊厥或癫痫，甚至昏迷。

 

中医如何辨证论治川崎病，笔者对本病的分析：

 

1、川崎病为温病

温病是外感四时温热邪气所引起的，以发热为主要临床特征的多种急性热病的总称。

在《叶香岩外感温热篇》第1条中就提出了：

“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”

本病最可怕的就是引起冠状动脉病变，进而导致缺血性心脏病、心肌梗死和猝死。尤其是冠状动脉瘤，可随时发生破裂致死。

温病的特点：

1．有特异的致病因素：温热邪气。

2．有明显的季节性、地域性，大多具有传染性和流行性。

3．病理演变有一定规律性：由表入里、由浅入深、由轻转重、由实致虚、由功能失常到实质损伤。

4．临床表现有其特殊性：温病可分为温热病与湿热病两大类别。温热病的临床表现是：起病急、传变快、变化多、热象重、易伤阴液。

 

当前川崎病诊断为传染性大核细胞综合症，虽然检查血液没有查出EB病毒抗体。现代医学认为可能是多种抗原(包括病毒、细菌、支原体、药物等)刺激机体后引起的变态反应．本病在病理形态学上，主要表现为血管炎性变。初为血管及其周围的炎症，有淋巴细胞，单核细胞浸润，毛细血管扩张和皮肤水肿，继而代之以中等动脉的血栓形成、梗阻，内膜增厚及血管瘤、瘢痕形成。其他尚有心包炎、心肌炎、脑炎、肝炎和肾炎等改变。

 

本病病程长短不一：

 

第一期为急性发热期，一般病程为1～11天，主要症状于发热后即陆续出现，可发生严重心肌炎。常见持续性发热，5～11天或更久(2周至1个月)，体温常达39℃以上，抗生素治疗无效，常见双侧结膜充血，口唇潮红，有皲裂或出血，见杨梅样舌，手中呈硬性水肿，手掌和足底早期出现潮红。还有急性非化脓性一过性颈淋巴结肿胀，以前颈部最为显著，直径约1.5cm以上，大多在单侧出出现，稍有压痛，于发热后3天内发生，数日后自愈，发热不久(约1～4日)即出现斑丘疹或多形红斑样皮疹，偶见痱疹样皮疹，多见于躯干部，但无疱疹及结痂，约一周左右消退。

 

第二期为亚急性期，一般为病程11～21天，多数体温下降，症状缓解，指趾端出现膜状脱皮，重症病例仍可持续发热，发生冠状动脉瘤，可导致心肌梗塞，动脉瘤破裂。

 

大多数病人在第4周进入第三期即恢复期，一般为病程21～60天，临床症状消退，如无明显冠状动脉病变即逐渐恢复;有冠状动脉瘤则仍可持续发展，可发生心肌梗塞或缺血性心脏病，少数严重冠状动脉瘤患者进入慢性期，可迁延数年，遗留冠状动脉狭窄，发生心绞痛，心功能不全，缺血性心脏病，可因心肌梗塞而危及生命。

 

川崎病具备温病的所有特征，属于温病无疑。

 

2、川崎病符合伏气温病的特点

寒邪不是本病的直接致病因素，它直接导致的病变是伤寒，但是伏寒化温可以导致温病的发生。

所谓伏寒化温，是指冬季感受了寒邪，当时不发病，寒邪伏藏在体内，郁而化热。

所谓郁而化热，是指寒邪抑郁遇了阳气，阳气与寒邪互相斗争，由于人体阳气的作用，把寒邪转化为温热邪气，这种热邪伏藏在体内，就称为“伏邪”。

到春季气温升高，阳气升发，腠理开泄，体内的伏热就自内向外发而导致了温病的发生。这就是《素问·生气通天论》所说的“冬伤于寒，春必病温”的理论，是中医学的传统理论。

“伏寒化温”是温病的致病因素，但不能说是寒邪直接导致了温病，也不能称为“寒热邪气”，因为寒与热是不可能结合的。准确的说法是伏在体内的寒邪转化为温热邪气，至春季自内外发而发为温病。

伏气温病的特点是伏而后发，就是感受邪气的当时没有表现，而是经过很长时间才发病。怎么知道是伏而后发呢？因为发病初起就以里热为主，见高热，心烦，口渴，尿黄，舌红苔黄，脉数等里热盛的表现。

古人认为，如果邪气是从表而来，肯走有明显的表证过程，既然它没有表证的过程，就说明是邪气从里向外发。既然邪气是从里向外发，当然是里有邪气。

体内的邪气从何而来呢？是在发病之前已经进人体内，而且伏藏在体内，在一定的条件下就借机而发，所以称之为伏气温病，又称伏邪温病。关于邪气所伏的部位，由于历代医家所观察的病种不同，或对同一种病观察的角度不同，所以就出现了几种不同的说法。比如：《伤寒论》认为伏邪是藏于肌肤；《温疫论》认为是邪伏膜原；《通俗伤寒论》认为是舍于营分；《温热逢源》认为是伏于少阴。这些说法都可以作为研究伏气温病的参考。

本病现代医学认为可能是多种抗原(包括病毒、细菌、支原体、药物等)刺激机体后引起的变态反应，病情变化极为迅速，患者可突然出现高热、粘膜充血、斑丘疹等，这些都符合伏气温病发病初起就以里热为主的特点。

 

3、川崎病为邪伏少阴出于少阳

柳宝诒论伏气温病说：“寒邪潜伏少阴，得阳气鼓动而化热。苟肾气不至虚馁，则邪不能容而外达。其最顺者，邪不流连于阴而迳出于三阳，则见三阳经证……少阳则寒热往来，口苦胁痛，治以芩、豉、合柴胡、山栀等味。”

笔者认为：川崎病为邪伏少阴出于少阳。依据是患者在急性发热期，一般病程为1～11天，可发生严重心肌炎以及后续导致严重的心脏损害，并结合发病时令特点，考虑邪伏少阴，患者高热、眼结膜充血等症状表现，均符合“少阳病”的特点。

 

4、川崎病为春温病

属于伏气温病的病种，最典型的有两个，一个是春温病，一个是伏暑病。

春温病，是冬伤于寒，至春发病，它初起可以发于气分，也可以发于营分，总之都以里热为主。

伏暑病，是夏季伤于暑热或暑湿，至秋、冬发病。

《素问·热论》说：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”

本病初春易发，故属“春温”无疑。

 

5、川崎病为伏邪自发或新感诱发

伏气温病的发病，可以是没有任何诱因，伏邪就自内外发，这种类型称为伏邪自发；也可以是由外感邪气诱发体内的伏邪而发病，这种类型称为新感诱发。

比如说，春温是冬季感受寒邪，郁而化热，热邪伏于体内，到春天腠理开泄，伏邪自内外发而发病，这就是伏邪自发。

还有一种情况，是春季外感新的邪气，或感受风寒，或感受风热，都可以诱发体内的伏邪而发病，这就是新感诱发。

如果初起以发热，微恶风寒为主症而无里热的表现，就是新感温病；如果初起仅见里热炽盛而没有微恶风寒的症状，那就是伏邪自发。这是新感诱发的伏气温病与新感温病、伏邪自发的伏气温病之间的临床鉴别要点。

春温病有的发于气分，有的发于营分，这二者都可以是伏而自发，也都可以由新感风热或风寒所诱发。

川崎病通常为急性起病，可以是伏邪自发，也可能是受寒引起的，伴随畏寒、流涕等表证，则要考虑为新感诱发。

 

6、川崎病的斑、疹

川崎病会出现皮肤斑疹，概括起来说，发疹的机制是卫分风热窜入营分，形成卫营同病之势，卫有邪阻，营有热逼，使血液瘀于肤表的细小血络之中而形成丘疹。

在临床中，有的时候斑与疹同时存在，这种现象称为“夹斑带疹”。一般是先发疹，而后又发斑，疹与斑夹杂出现。疹的形成机制是卫营同病，斑的形成机制是气血两燔。如果卫分的热邪不解，进而则传人气分，营分的热邪不解，进而则传人血分，于是就形成卫营同病与气血两燔并存的局面，从而出现夹斑带疹的临床表现。这种病人既有斑又有疹，二者初起都是小红点，鉴别的方法是用手去按压，压之褪色的是疹，压之不褪色的是斑。

由疹向斑发展意味着病情加重，所以要细心观察。春温病的病人开始是发疹，而后逐渐发斑，就出现夹斑带疹。这说明病变初起是因卫营同病导致体表的细小血络中血液瘀滞而发疹，进一步发展则由卫营同病而致气血两燔，使血溢出脉外瘀于皮下而发斑。这种病人的治疗要看具体情况而定，不能一概而论。初起以发疹为主者，应该以透邪为主，给邪气找出路，使它透表而解，热邪有出路了，自然就不再逼入血分，而斑也就不再发。因为已见斑点，可以适当加入凉血化斑的药物，但量不能大，防止过于寒凉而遏阻气机，反而使邪气没有出路。如果斑已经融合成片，就应该治以凉血化斑，而不能再用宣透的药物。

 

7、川崎病的治疗关键

本病极易导致冠状动脉瘤，危及生命，用药应当机立断，可采用“截断扭转疗法”。

截断的前提是辨病辨证的结合，辨病治疗是从本病的特异性出发，掌握本病的病因病机实质和发病规律，有预见性的抢先一步。辨证要注意先兆症，截断的途径是多方面的，祛邪务尽务早是病邪截断的关键，合理运用祛邪方法，顺势驱邪，多渠道祛邪，体现中医治疗的优势。

主方选择：清瘟败毒饮（《疫疹一得》）合消瘰丸（医学心悟）。

 

8、川崎病的辨治提要

辨治提要：

初期：

                                             

感受病邪——邪伏少阴（伏邪自发或新感风寒诱发 ）——出于少阳（从阳化热）————

极期：

————气血两燔，热毒充斥，痰瘀互结（清瘟败毒饮合消瘰丸）

————血分热盛

   ———血热动血（犀角地黄汤）

   ———血热动风（羚角钩藤汤）

   ———血热蓄血（桃仁承气汤）

————血热阴伤

———阴虚火炽，心肾不交（黄连阿胶汤）

   ———真阴耗损（加减复脉汤）

      ——兼汗出不止（救逆汤）

      ——兼大便溏泄（一甲煎、一甲复脉汤）

   ———亡阴脱液（二甲、三甲复脉汤、大定风珠）

————热入心包（清宫汤送服安宫牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹）

————内闭外脱（安宫牛黄丸合参附汤、生脉散）

恢复期：

————邪伏阴分（青蒿鳖甲汤）

————热邪已退，胃阴未复（益胃汤）

9、附方

清瘟败毒饮（《疫疹一得》）

【方药】石膏大剂六两至八两(180g--240g)、中剂二两至四两(60g--120g)、小剂八钱至一两二钱( 24g—36g)

生地大剂六钱至一两(18g--30g)、中剂三钱至五钱(9g--15g)、小剂二钱至四钱（6g—12g)

乌犀角大剂六钱至八钱(18g--24g)、中剂三钱至五钱(9g--15g)、小剂二钱至四钱(6g—12g)

真川连大剂四钱至六钱(12g—18g)、中剂二钱至四钱(6g--12g)、小剂一钱至一钱半(3g--4.5g)

栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、元参、连翘、甘草、丹皮、鲜竹叶

先煮石膏致十沸，后下诸药，犀角磨汁和服。

消瘰丸（《医学心悟》）

【方药】元参（蒸）牡蛎（煅，醋研）贝母（去心，蒸）各四两(120g)

共为末，炼蜜为丸，如梧桐子大。每服三钱，开水下，日二服。

桃仁承气汤（《温病条辨》）

【方药】大黄五钱(15g)、芒硝二钱(6g)、桃仁三钱(9g)、芍药三钱(9g)、丹皮三钱(9g)、当归三钱(9g)

水八杯，煮取三杯，先服一杯，得下，止后服，不知再服。

犀角地黄汤（《温病条辨》）

【方药】干地黄一两( 30g)、生白芍三钱(9g)、丹皮三钱(9g)、犀角三钱(9g)

水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。

羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》）

【方药】羚角片一钱半(4.5g)先煎、霜桑叶二钱(6g)、京川贝四钱( 12g)去心、鲜生地五钱(15g)、双钩藤三钱(9g)后入、滁菊花三钱(9g)、茯神木三钱(9g)、生白芍三钱(9g)、生甘草八分(2.4g)、淡竹茹五钱(15g)鲜刮，与羚羊角先煎代水。

黄连阿胶汤（《温病条辨》）

【方药】黄连四钱(12g)、黄芩一钱(3g)、阿胶三钱(9g)、白芍一钱(3g)、鸡子黄二枚

水八杯，先煮三物，取三杯，去滓，内胶烊尽，再内鸡子黄，搅令相得，日三服。

加减复脉汤（《温病条辨》）

【方药】炙甘草六钱(18g)、干地黄六钱(18g)、生白芍六钱(18g)、麦冬（不去心）五钱(15g)、阿胶三钱(9g)、麻仁三钱(9g)

水八杯，煮取八分三杯，分三次服。剧者加甘草至一两(30g)，地黄、白芍八钱(24g)、麦冬七钱( 21g)，日三、夜一服。

救逆汤（《温病条辨》）

【方药】即于加减复脉汤内去麻仁，加生龙骨四钱(12g)、生牡蛎八钱(24g)

煎如复脉法，脉虚大欲散者，加人参二钱（6g）。

一甲煎（《温病条辨》）

【方药】生牡蛎二两( 60g)（碾细）

以水八杯，煮取三杯，分温三服。

二甲复脉汤（《温病条辨》）

【方药】即于加减复脉汤内加生牡蛎五钱(15g)、生鳖甲八钱( 24g)。

三甲复脉汤（《温病条辨》）

【方药】即于二甲复脉汤内加生龟板一两(
30g)。

大定风珠（《温病条辨》）

【方药】生白芍六钱(18g)、阿胶三钱(9g)、生龟板四钱(12g)、干地黄六钱(18g)、麻仁二钱(6g)、五味子二钱(6g)、生牡蛎四钱(12g)、麦冬(连心)六钱(18g)、炙甘草四钱(12g)、鸡子黄（生）二枚、鳖甲（生）四钱(12g)

水八杯，煮取三杯，去滓，再人鸡子黄，搅令相得，分三次服。喘，加人参。自汗者，加龙骨、人参、小麦。心悸者，加茯神、人参、小麦。

清宫汤（《温病条辨》）

【方药】元参心三钱(9g) 莲子心五分(1.5g) 竹叶卷心二钱(6g) 连翘心二钱(6g) 犀角尖(磨冲)二钱(6g) 连心麦冬三钱(9g)

安宫牛黄丸（《温病条辨》）

【方药】牛黄一两( 30g) 郁金一两(30g) 犀角一两(30g) 黄连一两(30g)朱砂一两(30g) 梅片二钱五分(7.5g) 麝香二钱五分(7.5g) 真珠五钱(15g) 山栀一两(30g) 雄黄一两(30g) 黄芩一两(30g)

上为极细末，炼老蜜为丸，每丸一钱，金箔为衣，蜡护……每服一丸……大人病重体实者，日再服，甚至日三服。小儿服半丸，不知，再服半丸。

紫雪丹（《温病条辨》）

【方药】滑石一斤(500g) 石膏一斤(500g) 寒水石一斤(500g) 磁石水煮二斤(1000g)

捣，煎，去渣，入后药：

羚羊角五两(150g) 木香五两(150g) 犀角五两(150g) 沉香五两(150g) 丁香一两(30g) 升麻一斤(500g) 元参一斤(500g) 炙甘草半斤(250g）

上八味，并捣锉，入前药汁中煎，去渣，入后药：

朴硝、硝石各二斤(各1000g)，提净，人前药汁中，微火煎，不住手将柳木搅，候汁欲凝再加入后二味：

辰砂（研细）三两(90g) 麝香（研细）一两二钱(36g)，入煎药拌匀，合成，退火气，冷水调服一、二钱(3g、6g)。

局方至宝丹（《温病条辨》）

【方药】犀角（镑）一两( 30g) 朱砂（飞）一两(30g) 琥珀（研）一两(30g) 玳瑁（镑）一两(
30g) 牛黄五钱(15g)
麝香五钱( 15g)

以安息香重汤燉化，和诸药为丸一百丸，蜡护。

生脉散（《温病条辨》）

【方药】人参三钱(9g)、麦冬（不去心）二钱(6g)、五味子一钱( 3g)

水三杯，煮取八分二杯，分二次服，渣再煎服。脉不敛，再作服，以脉敛为度。

参附汤（《妇人大全良方》）

【方药】人参一两( 30g)、附子五钱(15g)

人参另炖，熟附子水煎，取汁合服。

青蒿鳖甲汤（《温病条辨》）

【方药】青蒿二钱(6g)、鳖甲五钱(15g)、细生地四钱(12g)、知母三钱（9g）、丹皮三钱(9g)

水五杯，煮取二杯，日再服。

益胃汤（《温病条辨》）

【方药】沙参三钱(9g)、麦冬五钱(15g)、冰糖一钱(3g)、细生地五钱(15g)、玉竹（炒香）一钱五分(4.5g)

水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。

 

 

 

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