二则误诊误治病例分析

                              

                            作者：丛 丽

        今天，我们给大家举一些误治的病例，并对其误诊误治进行必要的分析，借以说明辨证思维的重要性。

        第一个病例学生写的，当时他正在我们科进行本科生产实习。因为咳嗽治好了，我就让他把整个发病及用药过程都写出来，以供大家学习之用。这个学生刚进入实习阶段，书写病历能力还不是太成熟，所以，在整体病情描述上会有些不到位的地方，我们尽可能地保留了原生态，请大家包容一下。因为今天要发到网上，篇幅所限，我帮着做了一些必要的删减，以方便大家阅读。

病例一                                   

        患者，男，24岁。

        第1天   在13天前晚间外出看电影受凉了。今天晨起自觉咽痒、咽痛，后觉头痛，项强，傍晚乏力，手凉，面色苍白，耳色无华，唇色淡。自予葛根汤解肌发汗，方如下：

葛根30g     麻黄15g     桂枝15g 

芍药15g     嫩姜20g     炙甘草10g

        一煎服后，自觉手变温，前额温度如常，脸色如常，血色较前恢复，耳色复红，但服药后，无汗。之后没及时休息，玩了一晚上的牌，当时感觉头痛加剧，又开始出现怕冷，手复冷，复煎药渣服一次，覆被睡觉，汗未出。

        第2－4天  少咳，痰不多，但觉咽痛，夜间自觉咽痛加重，遂予桔梗汤。

        第5天  咽痛难以下咽，遂予葛根芩连汤加减，方如下：

南沙参15g  黄连6g      前胡10g

桔梗10g      射干10g    木蝴蝶10g

连翘10g      银花10g    白前10g

紫菀10g      焦山栀5g  生甘草5g

黄芩8g        葛根15g

       第5－11天  服用3付前方，后又服用了止咳糖浆等药，咽痛消退，舌苔白厚腻、覆盖全舌。晨起、夜间咳嗽增多，痰多，色白量多质稠，晨起第一口痰黄。至第8天，夜间咳嗽明显加重，连咳近2小时后，才得以入睡，痰多，色白稠。 晨起咳嗽也较多，痰多。

        第11天  遂予止嗽散加减，服用了2天。

紫菀10g       白前10g   桔梗10g 

荆芥9g         陈皮10g   甘草5g

黄芩10g       黄连3g     瓜蒌皮10g

鱼腥草 20g  芦根15g   冬瓜子15g

射干10g      天花粉8g  罗卜子10g

姜半夏9g     炒白术9g  茯苓12g

        第13天  咳嗽较前稍有好转，余同前。今天于丛老师处就诊。

炙麻黄9g     桂枝15g    芍药12g

炙甘草9g     干姜  9g    细辛 9g

制半夏12g   厚朴12g    杏仁12g

（颗粒剂）

         服用一剂。服1小时后，如桂枝法将息，微汗。夜间11点半，喉痒，中脘冷气上逆致喉间，两次。夜寐佳。今晨，五点起床，略有咳嗽，咳声较前有力，痰稀色白。上午自觉喉间清凉，后下降至中脘，一过性。

一

病例分析

        在初发病时，这个学生的思路是十分清晰的，准确地描述了当时的四诊特点，有明确的受凉史，恶寒，无汗，头痛，项强，手凉，面色发白，还有咽痛。手凉就会怕冷，我们可以把它翻译成恶寒。“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”， 这个学生的诊断应该是对的。有项强，可以考虑使用葛根汤，选方也没有问题。姜应该选老姜，但在这个方中也不是主要问题。方中的麻黄15g，桂枝15g，用量实在是不小。服第一煎时，没有出汗，这就是问题的关键点。汗不出，说明药力不够，应该再服以取汗。学生由于经验不足，错失此良机。后面虽补服了一煎，但仍未达到汗出的目的，致病不解。

       之后，由于不注意休息，过于劳累，致使疾病发生转变，咽痛开始加重。出现咽痛后，诊断方向迷失，开始乱用药。第2－12天，大量使用了清热类药物，伤及了阳气（舌苔白厚腻、覆盖全舌），致使病情加重，出现较重的咳嗽。

        第13天，使用小青龙汤加减。

        为什么使用小青龙呢？ 我们来重新归纳一下四诊摘要：男，24岁，有明确的受凉史。病程中，曾使用大量的寒凉药，有伤阳史。现症：咳嗽较重，夜间及晨起明显，呈阵发性咳嗽，咳逆甚时，难以平卧。痰白而稀，舌苔白厚腻。无汗。

        诊断：咳嗽（外寒内饮）

        用药：小青龙汤加减。

        药后，按桂枝汤调息，得微汗而解。后面稍事调理。

小青龙汤的使用，后面会详讲

一

误治原因分析

        之所以误治，是学生的辨证体系没有完善起来，这对于正在实习的本科生而言，也是情理之中的事情。最初的诊断选方都对了，但是服药的细节出问题了。 后面，当病情稍微发生改变后，就掌握不了辨证方向了，不能识别出仍在的表证，从而发生了一系列的错误用药。因为诊断不明确，就开始猜测用药，见一症用一药，咽痛就用利咽药，有炎症就用清热药，有咳嗽有痰就用清热化痰药。这种以药试病的治疗，当然是无效的了。最后，把原本只是一个表证的病，变成了表证未解，里阳已伤的兼夹证。

病例二                                   

        患儿，男，4岁。因为发热3天，高热不退来诊，一查胸片，在右下肺可见少许模糊的片状阴影，考虑是肺炎。孩子只是咳嗽几声，也不是太多，精神状况也挺好的，胸片情况也不太重，但因为几天来高热一直不退，最后还是住院了。住院后，一边挂水，一边吃中药，一天下来，还是高烧，一点也没退下来。每次发烧都能烧到40度左右，用美林（退热药）是有效的，热可暂退，但4－5小时之后又烧上来了，家长十分焦虑。我当天晚上夜班，看了一下病历，病历上写的肺炎喘嗽，用的是麻杏石甘汤，处方中在麻杏石甘汤的基础上，又加了许多的清热药，什么连翘、鱼腥草、赤芍、丹皮之类的，其中麻黄3克。这张处方是常规套路，大家已经习惯了，只要是肺炎，就选用麻杏石甘汤。中药吃了一天，没有退热，应该说中药没起作用，没有效果。

        我们来看一下病人，这个孩子每次发热前都有明确的恶寒，并出现寒战，之后接着就高热。当时是4月份，天气已经不冷了，室内温度20度左右，但孩子一说冷，接着就寒战不止，家长用被子把孩子包住，紧紧抱牢，这样要持续近半小时，等退热药起作用了，汗出来了，才能慢慢好起来。等到烧退了，孩子吃吃喝喝什么都不耽误，玩得也挺好。但过4－5小时，一切又从头开始。发热时一点汗也没有。大便不干，口不渴，尿量也可，咽不红，舌淡红，苔薄白而润，脉稍浮稍有力。当晚，到药房借了2付中药颗粒剂，生麻黄6g，苏叶20g，炙甘草3g。嘱服用一付，之后烫脚，然后覆被取汗，如一小时有汗，热退，停后服。如无汗，再服一付，汗出为止，在出汗时要注意别受凉。孩子当晚服用二付药后，汗出稍多，热退。

二

病例分析

        我们先做一下四诊摘要：患儿，男，4岁，发热3天，恶寒甚，发热，无汗。稍有咳嗽，不多。口不渴，咽不红，舌淡红，苔薄白而润，脉稍浮稍有力。这是什么病呢？“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”这个孩子有明确的恶寒，无汗，脉浮有力，不就是个风寒表证吗？这个风寒表证，除了恶寒重、高热持续以外，没有关节痛，也没有呕逆，食欲好，大小便好，不口渴，不烦躁，精神也好，也就是说，这个风寒感冒不是太重，没有影响到脾胃，也没有郁而化热，说明孩子的正气还是挺足的，只要用点辛温解表药，帮助把汗发出来就可以了。至于用哪些辛温药，个人用药习惯不同，用药也可以不同，防风、荆芥、羌活等，都可以使用，只要剂量够，能发出汗来就可以了。就因为这个病不重，所以才能一汗而解。

二

误治分析

        这个病例其实比较简单，病情也不复杂，那么为什么会出现前面的误治呢？我们应该分析一下，大家可能就清楚了。在许多疾病的治疗中，我们存在着很多习惯性的错误思维。

二

肺炎就是肺炎喘嗽？

        肺炎就是肺炎喘嗽，这是最有代表性的错误思维。首先，大家要对肺炎喘嗽这个病名要有所了解。这个病名最早见于清代谢玉琼的《麻科活人全书》，他所论述的肺炎喘嗽是麻疹疾病过程中继发的肺炎，这个肺炎是个重症肺炎，“喘而无涕，兼之鼻煽”，是个热势很重的咳喘疾病，与我们今天看到的这个普通肺炎，有天壤之别。

        那么，为什么我们的医生会把它诊断为肺炎喘嗽呢？这与我们的教育模式有关，我们在教学时，总是把中西医诊断一一对应，这样就把学生的思维弄僵化了，久而久之，只会套用，不能动脑去分析了。中医的思维应该是辨证论治，我们必须运用中医理论，根据患者的具体情况去分析，才有可能得出正确的诊断。西医诊断充其量只是一个参考而已，它不能决定中医诊断，这个肺炎就是一个很好的例子。我们这个病例，虽然西医诊断为肺炎，但并没有咽痛，无咽红肿，无唇红口干，无口渴，无便秘，无烦躁，哪里有热呢？里热没有，表热也没有。但却有表寒的表现，有恶寒、无汗、脉浮有力。所以，中医就是应该诊断为风寒表证。

二

发热就是热证？

        发热，尤其是高热，那肯定是热证，因为“小儿纯阳之体，所患热病最多”，这个说法对吗？叶天士是说小儿 “所患热病最多”，但也没说都是热病啊。另外，大家要考虑一下这句话的背景，在明清时期，传染病大流行，当时的传染病该是多么猖獗呀。这类疾病都有高热持续的特点，且中毒症状重、死亡率高，这些病才是真正意义上的热性疾病。另外，过去的卫生环境及医疗环境都相当差，细菌感染性疾病比较多，其他热性疾病也实在不少。那样特定的历史条件下说，小儿“热病最多”，那是没有问题的。

        时至今日，疾病谱发生了翻天覆地的变化。由于预防免疫接种的出现，基本上已经杜绝了烈性传染性疾病的流行，即便有发病，也只是小范围的流行。随着抗生素的不断升级换代，生活环境的改善，在我们国家，细菌感染性疾病已经大大减少，更多的可能还是病毒感染，支原体感染。也就是说，我们现在能看到的，轻的是感冒，重一点的可能是支气管炎、肺炎，都是普通的感染性疾病。这种情况下的发热，是不是热性病，就不一定了。

二

清热药就是退热药？

        清热药就是退热药，这个观点更是大错特错了。为什么现在临床上要用这么多的清热药呢？因为从科研来看，中药的清热药大都有明显的抗炎抗病毒作用，也有一定的退热作用，患者得了肺炎，不管是什么感染，肯定是有炎症的，用上了这些中药的“抗生素”，肯定有利于抗炎。以上内容充分体现了西医理论指导下的中医思维过程，这显然是错的。从中医角度来看，一个外感表证的治疗，一定要因势利导，要让邪气外透，邪去则正安，这才是治疗的根本原则。

        就算这个患者是热性疾病，单纯靠使用这些清热药也是不行的，因为热邪在表，清热的同时，一定要透表。如银翘散里的荆芥、薄荷，麻杏石甘汤中的麻黄，都是透表的药。在这个方里虽然也用了麻黄，但因配伍了大量的清热药，其辛温之性已变得微乎其微，基本上起不了透表作用。

结语                                      

        今天给大家展示了二个误治的病例，通过分析，大家可以看到中医临床上的诸多现状，而且极具普遍性。中医思维如不加以纠正，而是坚持走西医理论指导下的中医之路，我相信是没有出路的。中医要想谋求自身发展，必须要坚持走自已的路，必须恢复中医的辨证思维体系，唯有这样，才能看到未来。

        个人水平所限，不足之处，尽请赐教。也希望更多的人能提供一些误治病例，并加以分析，以供更多的人学习参考。

        余秋平，男，51岁。博士后，主任中医师，教授。

        博士后就读于中国中医研究院，师从仝小林，研究方向糖尿病。博士毕业于南京中医药大学，师从李七一教授，研究方向心血管疾病。目前就职航天中心医院中医科。有长期西医院工作背景，其中有三年多ICU工作经历。曾二次赴同济医科大学附属协和医院学习和进修心血管专科，近4年时间。

       余秋平教授一直致力于经典的研究，对伤寒论，金匮要略、温病、脾胃论颇有造诣。主张“脉证并治”，擅长危难重症的中医会诊。一直从事中医经典的传播，设立及运行网上公众号“余秋平讲经典”，旨在帮助学生及年轻医生培植中医根基。认为经典是临床疗效的根本保障，中医的教育必须走经典之路。

        丛丽，女，65年生。中医儿科博士，主任中医师，教授。

        专业方向：中医儿科，中医经典。

        博士毕业于南京中医药大学，师从张士卿教授、汪受传教授。

        硕士毕业于长春中医药大学，师从于王烈教授。

        曾在多家三甲级中医院及西医院就职。

        2005年，就职于浙江中医药大学附属第一医院、浙江省中医院儿科。

        曾任浙江省中医院儿科主任，曾任浙江中医药大学儿科教研室主任。

        现从事中医经典的研究与传播，中医儿科临床。

        擅长调理体质。

        主攻病种：反复感染，反复咳嗽，哮喘，顽固性便秘及腹泻等。

        热衷于科普，曾较长时间与媒体合作做儿科科普。

        痴迷于中医经典研究及传播，热衷于公益，设立及运行公众号“余秋平讲经典”，旨在帮助学生及年轻医生培植中医根基。立志献身于中医事业，身体力行地去改变不合理的中医教育，希望能为中医的恢复和发展贡献一已之力。

       设有网上工作室：好大夫网 / 丛丽

       可预约挂号，电话：12580。

请注意：

      我们将陆续推出余秋平教授的经典讲座实录，请予以关注，请予转发。