伤寒论之论太阳病

【概说】

《伤寒论》为仲景临床智慧结晶，六经为辨证论治的纲领，所涉方药已被临床验证，后世医家多对此有所发挥，或依原文而解，或有所补益，对临床皆为实用，近日苦读医圣著作，现笔录于此，分享与同仁。

中医之术，乃活人之术！读经典，也是苦心修道，若有坚忍不拔的意志，便可救济一方百姓之苦痛。

《伤寒论》以六经为核心，六经不只是一个名称，伤寒六经，实则阴阳两经，它反映了脏腑经络的生理、病理变化。中医的辨证论治是以阴阳为根本。六经辨证可以让我们在辨证施治的时候知阴阳、达表里、知寒热、分虚实。六经反映了手足经脉与相应脏腑的病变，是脏腑经络的概括。

太阳病实际上是手足太阳经和膀胱、小肠的病变。太阳病就是阳病，属于六腑，三阴经反映五脏。三阳经证候均反映实证、热症、表证。三阴经证候均反映虚证、寒证、里证。

   太阳病为外感病的初期阶段，正气与邪气的斗争部位在体表，一般我们把皮毛、腠理、肌肉称为体表。主管体表是就为太阳经，太阳有腑有经，经为太阳经，腑为膀胱小肠。太阳经为阳经之长，与足少阴肾经相表里，我们也说太阳与少阴相表里。“膀胱者，州都之官，津液藏焉。”膀胱有气化津液的作用。

足太阳膀胱经行于人体的头项后背，是人体循行路线最长，穴位最多，覆盖面积最大的经脉。其脉上连风府与督脉相通，沟通太阳和

督脉的联系；下络腰肾而属膀胱，沟通了太阳与少阴的表里关系。督脉总督诸阳，为阳脉之海；肾藏元阴元阳，为一身阴阳之本。人体体表的阳气，是由太阳所主管的，此之谓太阳主人体阳气。外邪袭表，太阳首当其冲，故虽太阳病证庞杂，初期多以表证为主。《素问·热论》说：“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也。”

    太阳病分为太阳经病，太阳腑病。经证为邪在体表发生的病变，腑证为太阳之邪不解，失治误治随经入腑，使膀胱气化不利发生的病变。可以说，太阳经证为太阳病的表证，太阳腑证为太阳病的里证。太阳经证分为太阳中风和太阳伤寒，其中的区别是前者有汗且脉浮缓，后者无汗且脉浮紧。

   太阳腑证也有两个，在气分的为蓄水证，在血分的为蓄血证。后世医家一般把“太阳病篇”的内容分为太阳病证、太阳病变证和太阳病类似证三大类。

   太阳病证是指邪在太阳经、腑的病证，包括经证和腑证两大类。太阳经证病变的重点在经脉和体表，又分为三类，其一为太阳中风证，为表虚证；其二为太阳伤寒证，为表实证。其三为表郁轻证，以表证日久，卫闭营郁不解，而且营卫之气已经不足为基本病机，治疗以桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤小发其汗，而表有小邪不解，里有轻度郁热兼见烦躁者，用桂枝二越婢一汤小法其汗，兼清郁热。表郁轻证，以桂枝麻黄各半汤为代表。

太阳腑证为太阳病的里证。病变的重点在太阳之腑，分为两类，其一在气分，太阳膀胱气化不利而水邪内蓄，一般称为太阳蓄水证，以小便不利，渴欲饮水，少腹苦里急并且伴有表证为主要临床表现，治以五苓散外疏内利，表里双解。其二在血分，表邪循经入里化热，热和血结于下焦而血热内蓄，一般称为太阳蓄血证，以如狂或发狂，少腹急结或硬满为主要临床表现，治以桃核承气汤或抵挡汤（丸）破血逐瘀。

下法的代表方像三承气汤，是泄下燥热；桃核承气汤是泻热逐瘀；抵挡汤是破血逐瘀，也算下法的范畴；太阳腑证的第二个证候是血分证，是太阳表邪循经入腑化热，热和血结于下焦，大家说了，膀胱是水府，哪有什么血？膀胱壁不是有血液的循环吗，整个泌尿系统不是有血液的供应吗，所以蓄血证它是整个泌尿系统的血液循环、微循环的障碍。所以血和热结于下焦，病人就在少腹部表现了或者少腹急结或者少腹硬满这样一组证候。

由于太阳膀胱经的经别散布于心，所以当下焦血热瘀结，瘀热邪气循经上扰心神的时候，可以出现心主神志的功能失常，出现如狂，或者发狂这样的精神症状。治疗就根据瘀血的轻和重来分别选用桃核承气汤、抵当汤或者抵当丸。比方说，热重的，热势也比较急的，瘀血也刚刚形成的，在治疗上应当以泻热为主，化瘀为辅，那就用桃核承气汤，以泻热为主，如果瘀血凝结的程度比较重，瘀血的病势也比较急，而热邪已经收敛，这个时候就用抵当汤，以破血逐瘀为主。

   太阳病出了包含表证还有坏病虚证、蓄水证、蓄血证、水气证、结胸证和痞证。清代柯韵伯曾说:发汗利水是治疗太阳病的两大法门。发汗五法；麻黄汤汗在皮肤，是发散外感寒气；桂枝汤汗在经络，是疏通血脉之精气；葛根汤汗在肌肉，是升提津液之清气；大青龙汤汗在胸中，是解散内扰之阳气；小青龙汤汗在心下，是驱逐内蓄之水气。

   太阳病的自然病程和预后一般是六七天，有原文支持：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。”

   太阳病表邪不解，或失治、误治，邪气可以传入他经，传经无固定模式，三阳循经传或直接传入三阴经。若太阳经的阳气虚了，邪气可能会内传少阴。如果太阳经和少阴经同时为病，叫两感，阴阳两感。《内经》的两感一般指热盛，而《伤寒论》的两感通常指阳气虚。若太阳气衰，邪气可以飞渡少阴。

   “太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”这是太阳病的提纲。太阳病证的成因一般是风寒外袭，脉浮是因为外邪袭表，正气因抗邪而浮盛于外，气血必充盛于表，脉象反映了气血活动状态，所以脉浮。头项强痛是因为太阳经脉上额、交巅，入络脑，还出别下项，外邪束表，太阳经脉受邪，经气不利，因此就在太阳经脉的循行路线部位上出现了筋脉拘急，肌肉痉挛的症状，于是就出现了头痛并伴见颈项部拘紧不柔和。

   恶寒，是风寒之邪外袭肌表，卫阳被伤，温煦失司，也就是“温分肉”的正常功能失司。有种说法是“有一分恶寒，就是一分表证”。

太阳病发热的原因是邪在太阳，正邪相争，卫阳因为抗邪而亢奋于外。

“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”风性疏泄，使营阴外越，也就是汗出，故脉缓。汗出肌腠疏松，不胜风袭，所以恶风。

   太阳中风为表虚证，但并不是虚证，在此大家要明了。

“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”太阳病伤寒证的成因一般是寒邪袭表，一般恶寒比较严重，寒为阴邪，最易伤人阳气，寒邪袭表，卫阳被伤，温煦失司，所以恶寒。此为太阳表实证，以麻黄汤为代表。太阳表实证包括麻黄汤证、葛根汤证、葛根加半夏汤证、大青龙汤证、小青龙汤证。古今以麻黄汤为主加减方达40余首，使用时要注意把握风寒束表、卫闭营郁、肺气不宣等病机。

   太阳病早晚要发热的，如果不发热，就属于少阴伤寒了。

   太阳中风为风邪袭表，卫强营弱，营卫失和，以发热、汗出、恶风、脉浮缓为主症，属太阳表虚证；太阳伤寒为寒邪闭表，卫闭营郁，以恶寒、发热、无汗、身痛、脉浮紧为主症，属于太阳表实证，其中的鉴别点为有汗和无汗。太阳中风的表虚证，以桂枝汤为代表。

   辨太阳病传经与否，可以看脉象，“伤寒一日，太阳受之，脉若静，为不传；颇欲吐，若烦躁，脉数急者，为传也。”“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也”贯穿《伤寒论》核心的一句话：观其脉证，知犯何逆，随证治之。

太阳病表证条文较多，有198条，疑难问题也多，正确及时地治疗表证与及时祛邪于表、防止内传产生变证，关系重大。

下面就几个主要方证做一些阐述。

【桂枝汤证】

   太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣，干呕者，桂枝汤主之。

桂枝汤

桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草三两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘）。

上五味，父咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓。适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二、三剂。禁生冷，粘滑，肉面，五辛，酒酪，臭恶等。【12】此为太阳中风的典型条文。

   著名经方家胡希恕胡老提出，桂枝不要去皮。桂芍相伍，为全方的功能核心，一辛一酸，一散一收，发汗中寓敛汗之意，和营中有调卫之功，祛邪不伤正，被历代医家认为天下第一方祖方之后，被称为“群方之冠”。仲景书用桂枝76方，桂枝汤出现30次（《伤寒论》27次，《金匮要略》3次）。

   桂枝汤方歌：桂枝汤治双阳风，芍药甘草姜枣同，解肌发表调营卫，表虚有汗此为功。

   桂枝汤的煎法也有点特殊，一般来说，解表剂用武火急煎，时间要短；补益剂用文火煎煮，相对于解表剂时间要长一些，但是桂枝汤由于两味药是解表剂，三味药是补益剂，所以应该用文火微煮取。

陈慎吾陈老曾说：“桂枝汤，在外解肌和营卫，在内气化调阴阳。”大家仔细思考其中的韵味，桂枝汤不仅可以治疗太阳中风，很多疑难杂症桂枝汤的加减方都有很好的疗效。

   桂枝汤虽是好方，却也有禁忌，酒客、咽喉干燥、淋家、疮家、衄家、亡血家均为阴虚内热之证，仲景告诫，不可发汗，即不可用桂枝汤。

   《伤寒论》第141条：“病在阳，应以汗解之，反以水噀之，若灌之，其热被劫不得去……”譬如外感发热，如果按照西医的治疗方法，冷敷，会使汗不得出，加重病情。

【麻黄汤证】

   麻黄汤涉及到的条文：

   太阳病，头痛发热、身疼腰痛、骨节疼痛、恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。【35】

   太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。【36】 

太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡。脉但浮者，与麻黄汤。【37】   

太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。 【37】 

   脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。 【51】

   脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。 【52】

   伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。【55】

   脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。麻黄汤。【232】

阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。【235】

麻黄汤歌：

麻黄汤中用桂枝，杏仁甘草四般施；

发热恶寒头项痛，喘而无汗服之宜。

麻黄汤证的病机为外感风寒、卫闭营郁、肺气不宣。麻黄八证为：头痛、发热、身疼、腰疼、骨节疼、痛、无风、恶寒、喘。发热恶寒为风寒束表，卫阳郁遏，正邪相争；无汗为皮毛闭塞，腠理不开；喘为肺合皮毛，表邪射肺，肺气失宣；头痛身痛为经气不利，营阴郁滞；脉浮紧为卫气抗邪，营阴郁滞。

君药为麻黄其功效为发散风寒，宣肺平喘；臣药为桂枝其功效为解肌发表，温经止痛；佐药为杏仁其功效为降利肺气；使药为炙甘草其功效为调和诸药，缓和峻烈。麻桂相须以峻汗解表，麻杏宣降以止咳平喘。

麻黄汤适用于体质强壮者，且只能暂用不宜久服，表虚自汗、体虚外感、新产妇人、疮家、淋家、衄家、亡血家皆禁用。

【葛根汤证】

太阳病,项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。

葛根汤方

葛根四两麻黄三两(去节) 桂枝二两(去皮) 生姜(三两切) 甘草二两(炙)芍药二两 大枣十二枚(擘)上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。【31】

   太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。【32】

太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。葛根加半夏汤方葛根四两麻黄三两(去节) 甘草二两(炙) 芍药二两 桂枝二两(去皮) 生姜二两(切) 半夏半升(洗) 大枣十二枚(擘)上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升。去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。【33】

葛根汤方歌：葛根桂枝加葛黄,无汗项背几几强。二阳合病下利治,刚痉无汗角弓张。

第31条论述太阳伤寒，经输不利的证治。

经脉是气血的通路，太阳表邪不解，经脉受邪，气血运行不畅，经输为之不利，因而出现项背强几几的证候。如果筋脉拘急，反见汗出恶风等证，则为太阳病中风无疑，用桂枝加葛根汤治疗，这在前面已经讲过了。若项背强几几，无汗而恶风寒的，则为伤寒表实证，是由寒邪外闭，玄府不通，经脉气血不利所致。恶风是恶寒的互词。治当发汗散寒，输通经脉，用葛根汤主之。

从用药来看，葛根汤就是在桂枝汤基础上加麻黄、葛根。其中，葛根为主药，既能配麻桂解肌发表，又能升津液、濡筋脉以治项背强几几。表虚的项背强几几用桂枝加葛根汤，本证属表实经输不利，为什么不用麻黄汤加葛根呢？因为麻黄汤发汗力强，再加入葛根来升阳发表，恐怕汗出太多。虽然这个证为经输不利，应发输经之汗，但也应该看到筋脉失滋，拘紧不柔，用麻黄汤加葛根容易造成汗多津伤，达不到滋津润燥，缓和筋脉拘挛的目的。因此，选用桂枝汤加麻黄、葛根，既可发汗散寒，又不致大汗伤津。同时，有芍药、甘草、大枣滋津化阴以缓和筋脉之急，符合病情。

临床上有很多项背疼痛的病人，用葛根汤治疗常可取得效果。服葛根汤后，有的病人项背疼痛处有发热的感觉，这是阳气将要通达的反映，紧接着项背部就会出汗，随着出汗延及全身，病就痊愈了。正如曹家达在《经方实验录》中所说：服后顷刻，觉背内微热，再服，背汗遂出，次及周身……病遂告差。

关于本方的煎服法，要注意先煎麻黄、葛根，去上沫，然后再纳诸药。这样做一方面可以缓麻黄、葛根的辛散之性，防止发汗力太强，汗出过多；另一方面可以减弱麻黄走散之性，以免药后发生心悸、心烦、头晕等副作用。服药后不需要啜粥，温覆就可出汗。

胡希恕胡老认为葛根这个药，是一个专务解肌（的药），它治那个肌肉痉挛。

【小青龙汤证】

伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

    小青龙汤：麻黄，桂枝，芍药，甘草，细辛，干姜各三两，五味子半升，半夏半升（洗）。

   右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝蒌根三两；若微利，去麻黄，加芫花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且芫花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景语。【40】

“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴；服汤已，渴者，此寒去欲解也；小青龙汤主之。”【41】

小青龙汤方歌：

小青龙汤治水气，喘咳痰稀此方宜；

干姜麻桂芍药甘，细辛半夏兼五味。

小青龙汤为表里兼证，太阳伤寒兼里饮证，治以解表化饮，温化寒饮。

水气在肺，亦即寒饮郁肺证；二是水气在胃脘，亦即肺气不降，影响胃气，胃不能气化水津；根据小青龙汤方药组成如干姜、桂枝、半夏具有温胃化饮作用。所以无论水气在肺，还是在胃，只要病变证机符合小青龙汤证，即可以法用之。辨识“干呕”的病变证机，或是胃气不降而上逆，或是肺气不降而影响胃气上逆。辨识“发热而咳”的临床意义有二，一是辨表里兼证，表证以发热为主；二是辨表里兼证，肺寒证以肺气上逆为主。

理解“或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者”根据张仲景辨治精神，既突出辨肺寒证常见证，又突出辨可能出现的病证。辨识“或渴”的临床意义有二，一是渴欲饮水而量多，病变证机是寒郁化热而伤津；二是渴不欲饮，病变证机是寒遏阳气，阳不化津。辨识“或利”的病变证机是肺不能通调水道，而下注大肠。辨识“或噎”的病变证机是寒遏阳气，经脉郁阻。辨识“或小便不利，少腹满”的病变证机是肺气不能调水道，水不得下行而内结少腹，导致少腹气机郁结不利。辨识“或喘”的病变证机是肺气不降，浊气上逆。

水饮内停，肺失宣降而喘咳，发热与否，渴与不渴，只要抓住“寒饮射肺”为证机。药后出现口干，微渴是因为小青龙汤解表祛饮，表解了，饮去了，它就要渴了。

胡希恕胡老提出，小青龙汤若烦躁，可以加石膏。

【大青龙汤证】

“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”

大青龙汤方：麻黄六两，桂枝二两，甘草二两，杏仁四十枚，生姜三两，大枣十枚，石膏如鸡子大。右七味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若多服，汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也。【38】

大青龙汤方歌：

大青龙汤桂麻黄，杏草石膏姜枣藏；

太阳无汗兼烦躁，风寒两解此为良。

大青龙汤证为太阳伤寒兼里热证，治法以发汗解表兼清里热为主。

大青龙汤是辛温解表峻汗剂，其主要功效为发汗解表兼清里热，大青龙汤证的烦躁是因为风寒郁遏，阳气不得宣通，郁而化热，烦躁的症状就是代表「邪」已经化热了。不汗出是烦躁之因，烦躁是不汗出的结果，“不汗出而烦躁”一句是风寒束表，热聚胸中的病机反映，所以是本条文辨证的要点，发热恶寒、无汗烦躁为大青龙汤的着眼点。大青龙汤中麻黄倍量是开发腠理，加石膏为清胸中郁热，姜枣为补中调营卫，防传太阴。

大青龙汤，是麻黄汤与越婢汤的合方。桂枝、麻黄、杏仁、甘草，这是麻黄汤，越婢汤没杏仁，越婢汤是甘草、生姜、大枣、石膏、麻黄，这几个药，这是越婢汤。那么这个合方是怎么弄一个中风呢？由于这个越婢汤，它是金匮里头的方剂，它治风水，就是人有水气，水气者就是浮肿，同时有外感，古人叫风水，这个风水也是风邪了。

越婢汤的主治身热不断汗出。这一段，主要说的是越婢汤，这个中风从越婢汤说的，越婢汤应该不断汗出，这个病又有麻黄汤证，麻黄汤证是表实无汗，由于表实无汗，而汗不得出，那么这个越婢汤是治热的，它是大量用石膏，就有里热，所以身热不断汗出。那么由于这个表实，汗不得出，这个热不得外越，所以这个人特别发烦而且躁。

所以大青龙汤证，只所以搁个太阳中风，这两个字，那么这个证候，确实是一个麻黄汤证，但麻黄汤证他又不说无汗，他写个”不汗出“，又多个”烦躁“，这个”烦躁“是石膏证。

由于这一段我们可以看出这些问题，这个中风与伤寒就主要是一个汗出汗不出，出了汗，这个脉也不浮紧了，那么身上疼痛也轻了。要是不汗出？不但脉紧，而且身上必疼痛，这是就这个太阳中风与太阳伤寒，这个关键就在一个汗出一个不汗出。它要是一个麻黄汤证，它只是无汗它不烦躁，那么这个烦躁就是里头有热。

这一段为有别于麻黄汤证，那么看看这一段的文字就看出来了，脉浮紧，发热恶寒身疼痛，还是无汗，那么这个不是麻黄汤证，用麻黄汤就错了，所以在这个无汗与不汗出，在这里头在文字上有所区别，同时仲景也不写，身重是伤寒，他搁个太阳中风，他这里头的语义相当地深沉。一方面告诉你分析方剂，这个方剂里头越婢汤就是治风的，可是越婢汤汗出，这个麻黄汤无汗，表实无汗，所以这个汗他叫不汗出，汗不得出，而且还发烦躁，热不得外越，它往上攻冲头脑就发烦躁，他是这个意思。

这个不是真正中风病，后面提到，怕你误为到中风，“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之”，脉浮微弱，那是真正的中风证，中风，阳浮而阴弱，脉浮于外而弱于内，汗出。那真正的中风病用是不行的，他在这就把这个补充一些，怕你误为认为是中风证，用大青龙汤那就不对了，千万不能给吃大青龙汤，“服之则厥逆”。一吃，大汗亡阳，津液不达于四末，手脚就要凉了，而且“筋惕肉瞤“，这个肉也跳，津液丧失，肌肉发痉挛，这个肉瞤筋惕也是这种情形，它不是拘挛，它是肉跳，也是肌肉当时营养失调。“此为逆也”，这是治疗的错误。

“大青龙汤主之”，这是在前面有了。那么这个方剂，它是越婢汤与麻黄汤的合方，就是应该汗出而不汗出的这么一种里热，表不解的病。主要是证像麻黄汤证，但是烦躁，这个烦躁是石膏证了，所以与麻黄汤证是不一样的，与桂枝汤证更不一样，不要因为中风两个字，而当成中风证，来用大青龙汤，那不行。这个大青龙汤发汗最厉害，看看这个用量就知道了，麻黄是六两，一剂是三付，古人开的一剂是三付药，这个六两就是六钱了，现在用六钱，这麻黄够重了，同时这个麻黄配合桂枝，那是发大汗的，又加上杏仁、生姜，这都容易发大汗。但是有石膏，也清里热，石膏阻碍麻黄发汗，所以麻黄配伍石膏是不发汗，但是麻黄大用，他要出大汗了，所以这个麻黄不能轻用，轻用反倒不出汗，非大量用不可。

这个方剂也是个挺好的方剂，临床上也常多用，尤其治这种肾炎的水肿，有时候用这个方子。肾炎水肿一般都用越婢加术汤，有的时候有大青龙汤证。但是这个方子，我们不要轻易地用六钱。

某人，吃大青龙汤，吃了就是大汗亡阳，吃死了，这个出汗出得厉害。

这个大青龙汤也是太阳病一个发汗剂，这个方剂恶寒也特别厉害，所以在临床上要是恶寒特别厉害的这种太阳病，无汗，那么在葛根汤与大青龙汤这两个方剂，好好辨。如果这个人没有烦躁，它（大青龙汤）有石膏，不但烦躁，还口舌干，那你就用葛根汤。

如果有烦躁，口舌再干，那就是大青龙汤。这两个方剂，都恶寒特别厉害。

对于肺炎，急性肺炎的时候，真正恶寒特别厉害，有用大青龙汤的机会。那么治浮肿，尤其肾炎的浮肿，也有用的机会，但是都要特别地恶寒，没有汗，烦躁。

胡希恕胡老提到，在临床上，有一个小儿的肺炎，就是用大青龙汤一剂就救回来的，是小儿肺炎，不是肾炎。这个方子也是常用的方剂。

倪海夏认为，肺的津液丧失，肺太热了，转成肺炎了，所以用石膏，石膏性甘寒清凉润肺，能去肺热、降逆，把肺热往下导，因为病人本身体能已经很虚，加生姜、大枣把肠胃的津液补一下。

 

【桃核承气汤证】

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

 桃仁去皮尖，五十个 大黄四两 桂枝去皮，二两 甘草炙，二两 芒硝二两

 右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服，当微利。【106】

桃核承气汤方歌：

   桃核承气五般施，甘草硝黄并桂枝，瘀热互结小腹胀，如狂蓄血功最奇。

胡希恕胡老认为：热结膀胱这个部位的瘀血证，热结膀胱不是热结到膀胱里头了，而是部位，古人说关元、膀胱，冷结关元等，它只是部位说的，这个瘀血证常在少腹这个地方，因为人它是一个站立的液体的东西都向下尤其咱们现在说这个瘀血，那西医所说血栓这一类的，这一类的东西最常结在腹骶，所以这个腹骶盆腔这个地方，这个结构生理缺陷就有，静脉网血丝就那一点，女人指子宫了，男人也就指那个地方，也就是说膀胱与大肠夹的那个那个地方，所以打架，小肚子不是全是血，为什么呢？就是胆内出血那个地方的静脉网，血液相当的多，因为血性就下，那个地方老存血，由于血液常在那个地方，所以热结膀胱！不是膀胱里面有，病太阳之腑，这是错的，膀胱一点都没病，不是那个事，太阳之腑有病了是不对的，其人如狂，是有瘀血证!与这个脑系上大有关系，在临床上，精神病，它常常都是有瘀血造成的。

瘀血这个东西，随着血液循环，古人管瘀血叫恶血，晦恶之气，最容易冲击大脑，所以其人如狂，甚者发狂。真正的精神病有瘀血，用这个方子也较好使也很多，血自下，下者愈，也有这样的，有了瘀血他自己就下，如果瘀血下去，这个病也必好。如果血不是下，虽下而也没完全下，下得不够，这个病也不能好。那个也得用药下，用药下总的来说桃核承气汤，可是一样，它讲的是表证，是太阳病，其外不解者，尚未可攻，和阳明病一样，阳明病也是其外不解尚未可攻，这个不在胃在少腹，那么如果有外证，要先解外，那么解外就用桂枝汤了，如果有麻黄汤证你可以用麻黄汤，没问题。

若外解已，没有表证了，但少腹急结者，其人如狂，而少腹的地方又急，急就方才讲那个急，就这个地方觉得撑的慌，为急，我们常讲的心下急，，同时也结，拿手按着有抵感，乃可攻之，这个时候只是少腹这个地方有毛病，可以用桃核承气汤。

这个方子是调胃承气汤，还是攻里，里有热加上桂枝桃核桃仁，这个桃仁这个药是祛瘀血相当有力量的药，临床上最常用了，因为桂枝，又其人如狂了，这个晦恶之气往上冲，这个桂枝，降冲气。不然的话脑袋好不了以调胃承气汤加上治上冲的桂枝祛瘀血的桃仁，所以这个方子，在调胃承气汤的基础上，我们在临床上应用有承气汤证，就是调胃承气汤证，气上冲内有瘀血其人如狂者，回到少腹急结，这都是调胃承气汤的证侯，就是调胃承气汤证、气上冲，少腹急结，其人如狂者，就是这样就可以用了，这个其人如狂，在这个瘀血证里头，尤其是急性发作的最多，

这个病是不是这个瘀血就是在这个太阳病的这个阶段上造成的呢，不一定，这个瘀血都是在人体里面有潜伏，有多种原因的。但是热病的时候也能够使之有，里头有瘀血，就是内出血了，伤寒论由内出血的情景，但是，不能用他桃核承气汤当时这个出血不是瘀血，他不如狂，他只是便血，肠伤寒有便血的，用桃花汤那种方子，后面在少阴病里有的用桃核承气汤的机会没有，这个瘀血都是人们内平时有所潜伏，那么在这个伤寒也好，一般外感也好，也能够诱发瘀血瘀热的发作，所以古人，说这个热结膀胱，尤其这个书也有这个话说太阳随经瘀热在里，这些话是古人一种测度的说法也都靠不住了，是不是这个瘀血治疗不对？那是对的，这种规律就是其人如狂，少腹急结，你用桃核承气汤都会用都对，这种规律方法是毫没问题的，古人从经验里得出来的。是不是由于太阳随经瘀热在膀胱呢？这值得研究，有的是不得太阳病，瘀血证也发作，也有这种情况，那你怎么说呢？不是，现在咱们居然间把这段他说是太阳腑证，太阳腑证就是膀胱病，你看看这个是膀胱病吗？与膀胱一点没关系呀，不是膀胱病。

 分析此方中，桃核破血行瘀，大黄下瘀泄热，二药合用，以逐下焦瘀热，是为君药；桂枝活血通络，芒消泄热软坚，是为臣药；炙甘草甘平和中，缓和消、黄峻攻之性，为佐使药。诸药相配，共奏破血下瘀之效。

由于这个病是由表证发展而来的，这叫表证兼里实。若要用泻热逐瘀的方法的话，根据治则，表证兼里实要先解表后攻里，这个治疗原则，在《伤寒论》中是特别强调的。“其外不解，尚未可攻，当先解外”。若要攻里，要泻热逐瘀的话，要看看表邪解除了没有，如果表邪没有解除，应当先解表，“外解已，但少腹急结者”。

这里又补充了太阳蓄血证的另外一个主证，就是少腹急结，少腹急迫不适，少腹疼痛，急迫不适。用这个急字，少腹拘急疼痛，急迫不适，提示了热势重。凡是热重的证候都有急的表现，而没有说少腹硬，没有说少腹满。硬是医生摸着硬，满是病人自觉胀满。那说明有形的瘀血刚刚开始凝结，而说少腹急结，提示了热邪重而且热势比较急。“乃可攻之，宜桃核承气汤”。这个证候是太阳蓄血证的初起阶段。热势重而且急，瘀血刚刚形成。在表邪解除以后，那么要专门治疗瘀热互结的话，是泻热为主？还是化瘀为主？泻热为主。因此在治法上应当是泻热化瘀。如果把活血化瘀放在前面，那就不合适了，应当是泻热化瘀，以泻热为主，兼以化瘀，方子用桃核承气汤。

在《伤寒论》中桃核承气汤，是泻热为主兼有化瘀，有很多方子，选择调胃承气汤作底方，因为调胃承气汤是泻热的。

从仲景桃核承气汤以泻热为主，用调胃承气作底方，仲景心里非常清楚，泻热要用调胃承气，通便要用小承气。

桃核承气汤的药物组成，它是调胃承气汤，加桃仁活血化瘀，加桂枝在这里的作用是温通的，开血热之凝结。

一般来说，要想开结，应当用温通的药。桂枝在这里开血热之凝结。它有开结气的功能，后世医家把它叫作“开结气”。证候虽然是一派的血热互结的临床表现，但是它是血热凝结，在用了一派寒凉药的同时，若加一个温通的、通阳化气的桂枝，利于血热凝结的，这种气机的疏导和开达，利于血热凝结的开达，所以后世医家把它叫作“开结气”。

桃核承气汤是一个泻热化瘀的方子，是以泻热为主的，用于太阳蓄血证，血热初结阶段，热重而瘀血刚刚形成，是一个很好的方子。  抓住这个病机以后，在临床上，用桃核承气汤，并不限于太阳蓄血证，只要是血热互结，热重而瘀血比较轻的，都可以应用。

【总结】

俗话说，不读张仲景，辨证无要领；不读伤寒论，下手没分寸；不读本草经，用药总不应。作者在长期的临证实践中总结了活用经方的要诀：明辨六经，顾及兼证，重视两本，方证对应，据机合方，药参神农，愿大家在未来的行医之路上，勤勉不怠地熟悉原文、熟悉中医经典来寻求辨识阴阳思维方式，从而掌握这一辨证体系。

张仲景的《伤寒论》距今约1800年，年代久远，加之时代变化，现人理解起来难免有误差，仲景在太阳病偏有198条，内容很庞大，伤寒论里面也讲了很多变证、兼证、误治、失治和传经等，无法一一述之。且加之历代医家都有自己独特的见解，我们博采众方，广纳万法，不断提高自己的医道与医术，方为上上法。

参考文献：

【1】郝万山 李赛美，2009.伤寒论理论与实践.人民卫生出版社

【2】郝万山，2008.郝万山伤寒论讲稿.人民卫生出版社

【3】刘渡舟，2008.刘渡舟伤寒论讲稿.人民卫生出版社

【4】陈雁黎，2015.胡希恕伤寒论方证辨证.中国中医药出版社

【5】胡希恕，2008.胡希恕伤寒论讲座.学苑出版社

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