眩晕是指因清窍失养而出现头昏、眼花为主症的一类病证。具体而言，眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头昏甚或感觉自身或外界景物旋转，两者常同时出现，严重影响人民生活质量。根据其临床表现，可归属于现代医学的脑动脉供血不足、梅尼埃病、高血压、脑动脉硬化等范畴。其临床治多以活血祛瘀、补肾填精、祛风胜湿、滋阴潜阳、益气生清等。杨老认为眩晕病位在头窍，与肝脾肾关系尤为密切；病机上强调“无痰则不作眩”“无风不作眩”“无虚不作眩”“无瘀不作眩”这四大致眩因素，治疗上分虚、实两类，虚者予以调养心脾，养血止眩，或滋补肝肾，濡养止眩；实证予以祛除痰湿，平肝潜阳、清热熄风或活血通络，化瘀止眩，并给予相应药物治疗，现介绍如下。
（全国名老中医药专家杨廉方与陕西中医药大学高新彦教授合影）
一、病因病机
关于眩晕的病因病机，大多医家主张从之风、火、痰、瘀论治，但各医家结合临床实践，各有侧重。如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，认为眩晕与肝关系最为密切；《丹溪心法·头眩》中强调“无痰则不作眩”，提出痰水致眩学说；《景岳全书·眩运》篇中指出：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者不过十中一二耳”，强调无虚不作眩；《医学正传·眩运》篇中指出：“眩运者，中风之渐也”，指出其预后情况。杨老通过多年临床体会，指出治疗不能偏倚，应根据患者情况灵活选用治法，同时也强调以“无痰则不作眩”“无风不作眩”“无虚不作眩”“无瘀不作眩”这四大致眩因素为治病纲要。他认为，眩晕的发生多与情志不遂、年高肾亏、病久体虚、饮食不节及跌仆损伤，瘀血内阻有关；其病位在头窍，与肝脾肾关系尤为密切；病性不外乎虚、实两类，虚者又需辨清脾虚、肝肾不足、血虚的偏倚；实证应辨清痰浊、风火、瘀阻的不同。
二、深究病机，从五型分治
（一）无痰不作眩，治疗应着力祛痰
《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调入道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”指出精微乃脾之所化，依赖肺之宣发，肾之气化，借三焦为通道运行周身，从而发挥其濡养脏腑、四肢百骸的作用。若饮食不节，嗜酒肥甘，饥饱劳倦，伤于脾胃，导致脾胃虚弱，精微运化失常，进而聚变生湿生痰，痰湿中阻，浊阴上扰，蒙蔽清窍，发为眩晕；或素体脾虚湿盛，中焦升降失常，湿阻气机，郁久化火，灼津为痰，痰夹浊气上扰清窍，发为眩晕。其临床表现为头昏，头重，或伴视物旋转，如坐舟车，甚至不能站立，恶心呕吐，晨起尤甚，胸闷恶心不欲食，或伴口苦，大便黏腻，小便正常或黄，舌苔白厚或黄腻，脉弦或滑数。杨老指出，本证型虽发病与脾关系密切，但痰湿为病理产物，治疗应以祛除痰湿为主，这与赵惠琴、王中琳提出的痰为眩晕发病的核心病理因素的观点相一致。如辨证偏于痰浊中阻，则选用半夏白术天麻汤合四君子汤加减，具体选用天麻18g，钩藤30g，太子参30g，白术18g，茯苓（或土茯苓）18g，陈皮12g，法半夏8g，泽泻10g，山楂18g，决明子18g，麦芽15g，甘草6g等药物；或借鉴高新彦教授的经验，选用补中益气汤合半夏白术天麻汤加减，具体选用生黄芪30g，党参15g，法半夏12g，白术20g，天麻15g，当归15g，葛根18g，陈皮12g，茯苓18g，升麻8g，柴胡6g，三七3g，炙甘草6g等。如辨证偏于痰湿化热，则选用黄连温胆汤加减，具体选用天麻18g，钩藤30g，黄连10g，陈皮12g，法半夏8g，白术18g，茯苓18g，枳壳12g，竹茹10g，薏苡仁30g，冬瓜子30g，甘草6g等药物。
（国医大师张大宁与杨廉方老中医合影）
典型案例
姜某，男，68岁，退休。2015年8月17日初诊。
主诉：发作性头昏5年余，加重伴左侧肢体乏力1天。患者诉5年前无明显诱因出现头晕，持续1~2分钟即缓解，无耳鸣及听力减退，症状时发时止，后发作时间逐渐延长，近一年来终日昏沉感，多次于某人民医院就诊，诊断为“高血压病3级，极高危”，给予“硝苯地平缓释片20mg，qd”口服后血压恢复正常，但头昏诸症无明显改善。刻诊：形体肥胖，头昏、头重，严重时视物模糊，无旋转，胸闷，口苦，口臭，纳呆，大便偏干，两日一解，小便黄而频。舌苔黄厚腻，脉弦滑。既往有高血压病病史10余年，最高血压186/122mmHg，近2年规律服用降压药物，血压控制良好，否认其他病史。嗜食辛辣及肥厚之品。行颅脑CT检查示：双侧基底节区腔隙性脑梗死。颈部彩超示：双侧颈动脉粥样硬化样改变。
辨证：痰湿中阻，郁而化热，上蒙清窍，清阳不升。
治法：清热化痰祛湿，健脾和胃止眩。
主方：黄连温胆汤。
天麻18g，钩藤30g，黄连10g，陈皮12g，法半夏8g，白术18g，茯苓18g，枳壳12g，竹茹10g，藿香10g，佩兰10g，葛根18g，丹参15g，薏苡仁30g，冬瓜子30g，甘草6g。7剂，日1剂，水煎600mL，分三次服。嘱继续规律服用降压药物、清淡饮食。
2015年8月25日二诊：诉口苦、口臭基本消失，头晕、胸闷症状明显缓解，纳食改善，大小便正常。舌苔薄黄微腻，脉弦。一诊方去藿香、佩兰、冬瓜子，加瓜蒌皮18g。7剂，日1剂，煎服法及嘱托同前。
2015年9月10日三诊：患者诉服用二诊药物后，症状持续缓解，故自行于当地药店取3剂以巩固，现诸症基本消失，一如常人。嘱停用药物，清淡易消化饮食。
（二）无风不作眩，治疗平肝息风
在生理上，肝为风木之脏，将军之官，罢及之本，肝藏血、主疏泄，主谋虑，在体合筋、开窍于目，在液为泪，在志为怒，在声为呼，筋、目之病为肝所主。肝为风木之脏，内寄相火，肝体阴而用阳，主升主动。若忧郁或恼怒太过，肝失疏泄，则郁结化火，肝阴耗伤，肝风内动，上扰头目，而致眩晕，故有《素问·至真要大论》“厥阴之胜，耳鸣头眩，愦愦欲吐”的记载。本型临床表现多为头昏，甚至昏眩，或头胀痛，口苦，面红，性情急躁易怒，失眠多梦，大便干结，小便黄，舌红苔黄，脉弦数。此时应以平肝潜阳、清热息风为治法，选用天麻钩藤饮加减，具体选用天麻18g，钩藤30g，石决明30g，栀子10g，柴胡18g，白芍18g，黄芩10g，茯神30g，怀牛膝15g，夏枯草30g，菊花15g，杜仲15g，续断15g，甘草6g等药物。
典型案例
谭某，男，51岁，已婚，农民。2010年3月24日初诊。
主诉：发现血压升高5年余，加重伴头晕、头胀7天。患者于5年前单位查体时发现血压升高，时测190/109mmHg,无头晕、头胀，后规律服用氨氯地平片5mg qd,血压控制在140/90mmHg左右。7天前患者因生气后头晕、头胀明显，测血压212/130mmHg,服药效不佳。现症：头晕、头胀，时有耳鸣，口苦，心烦易怒，乏力，易疲劳，纳食、夜间休息可，大小便正常。舌红，苔黄厚，脉弦。
辨证：肝阳上亢证。
治法：平肝潜阳，清热息风。
主方：天麻钩藤饮。
天麻18g，钩藤30g，石决明30g，栀子10g，柴胡18g，白芍18g，黄芩10g，茯神30g，怀牛膝15g，夏枯草30g，冬瓜子30g，菊花15g，杜仲15g，续断15g，甘草6g。4剂，水煎服，日1剂。
2010年3月28日二诊：服药后头晕、头胀、口苦较前好转，无耳鸣，仍有疲乏无力感，易于生气，余症同前。测血压148/98 mmHg。一诊方加珍珠母30g，7剂，水煎服，日1剂。
2010年4月7日三诊：服用二诊方后，已无头晕、头胀，乏力、疲劳感明显好转，血压134/88mmHg。二诊方继服7剂，水煎服.后电话随诊，诉血压控制平稳，已无明显不适。
（廖成荣中医师获聘国家级期刊审稿专家）
（三）无虚不作眩，补虚安中制眩
1.心脾两虚致眩，调养心脾止眩 《灵枢·口问》指出：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“脾胃一伤，五乱互作……头痛目眩。”患者或因脾胃虚弱，饮食不节，或因久病体虚，气血不足，或因思虑劳心，耗伤心血，导致心脾气血亏虚，脑失所养，发为眩晕。其临床表现为头晕，甚至视物模糊，劳累后诱发或加重，面色萎黄，乏力懒言，或伴心慌，夜间休息差而多梦，纳食差，大便稀溏，小便正常。舌淡苔白，脉细无力。杨老拟定调养心脾，养血止眩之法，又根据证型偏倚，分两型治疗；如果偏于心脾两虚，则用生脉散合归脾汤加减，具体选用天麻18g，钩藤30g，黄芪30g，太子参30g，白术18g，茯苓18g，当归15g，麦冬18g，五味子8g，甘草6g等药物。龚宁通过观察，指出运用归脾汤治疗心脾两虚、气血不足之眩晕，疗效显著；如果偏于血虚，则养血止眩，选用当归芍药散合生脉散加减，具体选用太子参30g，黄芪30g，当归15g，鸡血藤30g，熟地黄18g，川芎10g，白芍18g，茯苓18g，白术18g，泽泻10g，甘草6g等药物。李淑芬运用当归芍药散加减治疗血虚眩晕，取得良好效果，也间接证实选方的科学性。
典型案例
汤某，女，39岁，工人。
2014年10月21日初诊。
患者自觉近2月来无明显诱因出现头晕乏力，偶有视物模糊，于某院行血常规提示：血红蛋白浓度74g/L，余指标大致正常，心电图：①窦性心律不齐；②ST改变；TCD：椎-基底动脉血流速度减慢。现症：头晕乏力，偶有视物不清，睑结膜苍白，爪甲、口唇色淡，纳差，餐后脘腹胀满，眠可，二便调，舌淡苔薄白，脉细。平素月经规律，月经量大，色淡质稀。
辨证：脾不运化，气血两虚。
治法：健脾益气养血。
主方：生脉散合归脾汤。
天麻18g，钩藤30g，黄芪30g，太子参30g，白术18g，茯苓18g，当归15g，白芍18g，熟地黄18g，川芎15g，陈皮12g，山楂18g，麦冬18g，五味子8g，甘草6g。14剂，水煎服，日1剂。
2014年11月6日二诊：诉症状改善，头晕发作减轻，未再诉视物昏花。续服本方，巩固疗效，随访症状未再复发。
2.肝肾不足致眩，滋补肝肾为要 生理上，肝主血，主疏泄，肾藏精，主骨生髓，通于脑，两者正常，则髓海充足；若年老肾亏，或房劳过度、体弱多病，导致肾精不足，髓海空虚，则脑失其养，发为眩晕。《灵枢·海论》曰“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《医学从众录·眩晕》：“肾主藏精，精虚者脑海空而头重。……乙癸同源，治肾之所以治肝，治肝及所以息风……”其临床表现多为眩晕，病程较长，反复发作，腰膝酸软，多梦健忘；或伴耳鸣，遗精，女子月经不调；或颧红咽干，五心烦热，舌红苔少，脉细数。此时应滋补肝肾，濡养止眩，牛振英，王亮通过临床观察，提出六味地黄汤加减治疗肝肾阴虚型眩晕效果较好。采用杞菊地黄汤加减，具体选用天麻18g，钩藤30g，枸杞子18g，菊花15g，熟地黄15g，山茱萸15g，山药18g，茯苓18g，泽泻10g，牡丹皮10g，甘草6g等药物。
典型案例
刘某，男，59岁，农民。2008年3月21日初诊。
自诉近三月阵发性旋转感，视物晃动及视物不稳，常因头位和体位改变而诱发，伴阵发性黑朦、闪光感，内耳疼痛，左侧肢体麻木无力，腰膝酸软。经颅多普勒(TCD)检查提示椎-基底动脉供血不足。为求治疗，故来就诊。刻诊：眩晕，阵发性黑矇，肢体麻木。舌质黯，苔薄白，脉弦细。
辨证：肝肾阴虚，清窍失养。
治法：滋补肝肾。
主方：杞菊地黄汤。
处方：天麻18g，钩藤30g，枸杞子18g，菊花15g，熟地黄15g，山茱萸15g，山药18g，茯苓18g，泽泻10g，牡丹皮10g，葛根18g，丹参18g，当归15g，白芍18g，甘草6g。7剂，每日1剂，水煎服。
2008年3月28日二诊：患者诉上述症状明显好转。原方再进7剂后，上述症状消失。
（四）无瘀不作眩，化瘀通络止眩
杨老指出，瘀血的产生不一定导致眩晕，但由于气虚、气滞、外伤等因素均可导致血行不畅，出现瘀血内阻，血行不畅，瘀阻脑腑而至眩晕的现象；或瘀血随血脉流行脑与精髓，使清窍被蒙，或瘀血内阻，气血无法上注于头，脑失所养，发为眩晕；心主神明，若血瘀气逆，并走于上，扰乱心神亦可致眩晕。此外，瘀血致眩，也可由上述三种证型经久不愈所致。《仁斋直指方》首先提出“瘀滞不行，皆能眩晕”，《医家必读》提出“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕”，《医林改错》指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”其表现为头昏，头痛，失眠健忘，面唇发绀，舌质黯，有瘀斑，脉弦涩。针对此类病症，杨老拟定活血通络，化瘀止眩之法，选用四逆散合血府逐瘀汤加减。选用天麻18g，钩藤30g，白芍30g，桃仁10g，红花8g，当归15g，生地黄18g，川芎15g，怀牛膝15g，柴胡18g，枳壳12g，甘草6g等药物。
典型案例
李某，男，50岁，农民。2014年4月1日初诊。
主诉：间发眩晕7年，加重7天。现病史：患者7年前因情绪而发头晕、头痛，于某医院查BP168/110mmHg，诊断为高血压病，规律服用缬沙坦80mg后血压为140/90mmHg，头晕头痛症状稍有缓解。7年来间断发作头晕、胸闷憋气，晚上多发，近半年记忆力减退。近7日觉头晕症状加重，自测血压180/98mmHg。舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。
辨证：血瘀气滞、痰湿中阻证。
治法：活血行气，化瘀涤痰。
主方：四逆散合血府逐瘀汤。
天麻18g，钩藤30g，白芍30g，桃仁10g，红花8g，当归15g，生地黄18g，川芎15g，怀牛膝15g，柴胡18g，枳壳12g，瓜蒌皮18g，陈皮12g，甘草6g。7剂，水煎服，每天1剂，分早晚2次服用。
2014年4月8日二诊：诉头晕、头痛缓解，仍时觉晚上头昏沉不适，二便调。原方加菊花15g继服7剂，告愈。
附：
杨廉方（1944—），男，汉族，重庆市垫江县人，重庆市垫江县中医院中医内科主任医师，享受国务院津贴专家，2000年被评为重庆市名中医，2012年任第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，2014年任全国名老中医药专家传承工作室导师，至今已从事中医医疗工作50余年。杨老积极总结临证经验，先后发表论文数十篇。在内科、妇科、儿科等疾病的诊疗方面，经验丰富，疗效显著。
廖成荣，男，重庆市垫江县中医院中医师，全国名老中医药专家杨廉方传承工作室秘书，《中国民间疗法》中青年编委，特约审稿专家。师从多名国家级、省级名医名师。参与省、局级课题3项，策划并担任丛书主编《常见病医方·医案·医论系列丛书》、副主编《杨廉方临证传薪录》，参编《失眠症中医诊疗经验集》、《白癜风中医诊疗经验集》、《痤疮中医诊疗经验集》等多部著作；先后在《国际中医中医杂志》、《中医药导报》等期刊上发表论文40篇，擅长运用中医药诊疗临床疾病，疗效显著。
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