《沈氏医案》血证学术思想探析

沈璠(1658—1738)，又名沈鲁珍，清代早期著名医家。著有《沈氏医案》，共收录内科、妇科及五官科医案220余则，援引经义及东垣、丹溪诸说，析证详明。笔者认真研读《沈氏医案》中的血证医案，总结和分析沈氏的学术特色，现将沈氏诊治血证的学术特色浅析如下。

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明证审因，必先岁气

沈氏宗《内经》之法，对五运六气学说融会贯通并应用其理。在解释血证发生机制时，常结合五运六气理论来判断疾病证候，审查病因。这种通过与人、自然环境、天时相参的方法，符合中医“三因制宜”的原则，值得后世医家在诊断疾病中借鉴发挥。

如沈氏诊治一老年患者，“数年前曾患血证，服寒凉之药，得以相安。去年血证复发，他医误进热药，以致火来乘金而咳嗽，目前脉息弦细带数”。本案患者数年前曾患血证，服寒凉药而愈，可知此血证由于火热迫血妄行，旧症复发，庸医不以前医诊断为借鉴，反处以热药，导致疾病愈盛。沈氏结合运气学说解释本病病机，认为该患者“肾水不足，不能荣养肝木，木火升腾，血随火沸而出。今岁少阳相火司天，内外之火相煽动，致频咳而咽喉嗽痛”。患者年过四十，元阴虚衰，虚火上炎，而且正逢寅、申之年，为少阳相火主时，外火引动内火，进而导致咳血。沈氏用滋阴降火、寂静调摄之品，药用生地黄、麦冬、地骨皮、牡丹皮、川贝母、薏苡仁、牛膝、知母、鲜百合、黄柏、瓜蒌霜，加白茅根煎。方中生地黄、麦冬、川贝母清热凉血，滋养阴液；牡丹皮、黄柏、瓜蒌霜清热除蒸，祛瘀生新；知母、鲜百合仿仲景知母百合汤补虚清热，养阴润燥；白茅根凉血止血，清热利尿，使热从小便而解。

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脉证合参，豁痰泻火

沈氏生活在清代初期，当时医家尊崇张景岳“温补培元”的治法。在内科杂病的诊治过程中，不经辨证，不经四诊，滥施温补，害人无数，沈氏认为“寒热温凉，随病而施，中病而止，岂可多事温补，痛戒寒凉乎”。因此，在治疗血证过程中发现，其病因多是由于热、痰互结所致，因而在四诊诊断上尤重脉诊，在治疗上重视使用豁痰泻火之药。

如沈氏诊治一路氏患者，“向有咳嗽之病，遇风寒即发。今交夏令火旺之候，胃火痰火为外邪触动，上干肺家而咳嗽愈作。脉息左手带弦，右手滑大带数”。本案患者素体瘦弱，遇风寒即发咳嗽。左手脉弦，可知肝火妄动，右手脉滑大而数，此乃胃中之痰火交结。夏令火旺时节，阳气升腾，内外合邪，木火灼伤肺络，导致咳嗽。庸医不知其理，“以何首乌、熟地黄、枸杞子等温补之药，闭其肺窍，加之肥腻不忌，咳嗽日久。咳久，火炎于上，扰其胃中之血而吐血。内火不清，销烁肌肉。凝滞之药入胃，纠结成痰，不知饥饱，饮食不进，已经两月，精神困惫。”何首乌、熟地黄、枸杞子等温补滋腻之品，一方面导致肺窍壅塞，肺不能宣肃，咳嗽不止；另一方面过食滋腻药物，脾胃不能运化，影响气机代谢，酿而化痰，日久郁而化热，痰热互扰，胃络受伤，血溢脉外，而致吐血、不知饥饿、饮食不进等诸症。沈氏结合脉证，使用豁痰泻火之品，药用半夏、陈皮、苏子、杏仁、瓜蒌、桔梗、黄芩、枳壳、桑皮、石膏、甘草、生姜。方中半夏、陈皮、瓜蒌仿二陈汤之意燥湿化痰，理气和中；苏子、杏仁，一升一降，肺气得以宣发肃降；桔梗为舟楫之药，载诸药上行而不下沉，升提肺气，止咳化痰；黄芩、石膏清热燥湿，泻火解毒；枳壳理气行痰，消积；甘草、生姜顾护脾胃之气。 

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滋水涵木，清金降气

沈氏认为血证的病位多在肝、肾、肺。肝肾同源，肾水不足，久病及肝，肝失疏泄，郁而化火，肝火上炎，木火刑金，肺失宣肃，气机壅遏于胸中，进而导致气机逆乱，血不循经，流出脉外。因此，沈氏在治疗中注重“以滋阴降火、清金保肺治其本，降气清热治其标”。

如沈氏诊治一张氏患者，“天禀素弱，肾水不足，夏令兼暑热之邪，至秋发疟，疟愈而暑邪未清，补剂与荤腥太早，致余邪未清，流注于背脊肌节之间作痛，扰其胃中之血下流。至夏令，内伏之火炎炎而炽，加之酒热助火，胃中之血随火而升。火热灼伤肺经，痰中带血。脉息左手弦数，右手洪大”。本案患者素体虚弱，肾水不足，水不能涵木，肝火上炎犯胃，又过食肥甘厚腻，脾胃积滞日久而化湿热。火热烁肺，痰中见血。热迫血妄行，但肺气不利，布于胸膈，气升不舒，故离经之血偏渗大肠，导致便血。血流脉外，瘀血日久，可致背脊肌节作痛，正如唐容川所言，瘀血“流注四肢，则为肿痛”。沈氏在治疗过程中，一方面滋水涵木，以治其本；另一方面降气清火，潜降升腾之气。其认为“降气清火，降则血降，治血必先理气，气降则血自归经”。药用生地黄、苏子、郁金、丹参、枳壳、山栀、枣仁、瓜蒌仁、白芍、川黄连、牛膝，加荷叶汁、白茅根。并嘱咐患者戒恼怒，忌一切肥腻辛辣醇酒厚味为主。方中生地黄、山栀清热凉血，养阴生津；郁金、丹参、枳壳活血行气消瘀；苏子、瓜蒌仁、川黄连清金泄热，理气宽胸；白芍养血柔肝，平抑肝阳；牛膝补肝肾，强筋骨，活血祛瘀，并能引火（血）下行；再加入荷叶汁、白茅根，共奏滋阴降火、凉血止血之功。

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理气消瘀，清热和胃

各种血证之后，血无归附，离经之血，停而为瘀。瘀血内阻，可导致再次出血。沈氏在治疗血证过程中极其重视理消瘀、清热和胃，防止患者二次出血，对现代临床治疗血证具有启发作用。

如沈氏治疗一江氏患者，“幼时有梦遗之症，此肝火妄动，扰其精房而来。医者俱以补肾涩精之药涩之，其火不得下降，反以桂、附助其火，其火愈炽而上升，血随火沸而衄血。今值纯阳之月，内火与外火交相煽动，而胃中之血大吐不止，胸膈不宽，喉中作痒，此吐后不归经之血留滞膈间，肝火郁而不舒；脉息左手弦数，右手洪大有力，此胃中余瘀未尽，肝火不静。”本案患者由于相火妄动，扰乱精房，导致梦遗，庸医从固肾收涩而治，导致闭门留寇，火势反张，血随火（气）上从鼻而出成衄血。正值夏月纯阳之月，内外火相合，灼伤脾胃，吐血不止。血流脉外不得至经，肝不能藏血，故胸膈满闷，喉中作痒。沈氏从理气消瘀、清热和胃立法，药用桃仁、当归尾、香附、山栀、牛膝、丹参、白芍、青皮、滑石、黄芩、白茅根，先服酒蒸大黄三钱。方中桃仁、当归尾、丹参、白芍、牛膝清热养血，祛瘀生新；香附、青皮疏肝解郁，理气宽中；滑石、黄芩清热燥湿，凉血解毒；白茅根凉血止血，利尿通淋。沈氏让患者先服酒蒸大黄，大黄“既是气药，又是血药，止血而不留瘀，尤为妙药”。

纵观《沈氏医案》，沈氏治疗血证时，明证审因，遵循《内经》五运六气学说，必先岁气，毋伐天和。在治疗血证过程中，重视四诊合参的运用，尤其注重脉诊，根据脉证，常配伍豁痰泻火之品。沈氏融会贯通李东垣、朱丹溪诸家理法，临证善用经方。《沈氏医案》多为夹叙夹议，从中可见沈氏精炼的辨证思路和处方用药经验。