“透热转气”作为营分证的治疗方法，自叶天士提出以来，其后医家多有阐发，可谓仁者见仁，智者见智。目前比较统一的观点是：邪热入营当以清营泄热为主，尚可加入轻宣透泄之品，立足透邪外达，使营分邪热转出气分而解。如以叶氏所举的犀角、玄参、羚羊角等清营凉血之品为主药，再配合金银花、连翘、竹叶等清泄之品，方可达到“透热转气”的目的，且皆推《温病条辨》中的清营汤为“透热转气”之正方。 笔者在查阅了近十年的相关文献后发现，不少医家学者对此持有不同的看法，其中不乏真知灼见，为更好的研究“透热转气”开辟了新的思路，具有一定的参考价值。但也有不少人对原文没有深入研究，以偏概全，提出了一些错误的观点，不免对读者的理解产生误导。笔者在此列举了几个比较常见的理解误区并进行了阐释。 1“透热转气”之品仅指金银花、连翘、竹叶等轻清透泄之气药 这种观点将清营汤中银花、连翘、竹叶等清泄之品的作用等同于“透热转气”，认为只有清气药才能起到“转气”的作用。事实上，营分证的病理特点包括了“热炽营分，劫伤营阴，扰神窜络”，导致“身热夜甚,心烦谵语，斑疹隐隐，舌质红绛”等，故“清营养阴凉血”才是治疗营分证的根本大法，只有在此基础上佐用金银花、连翘等轻清透泄之品，方可达到“透热转气”的目的。也就是说只有将清气之品“参入凉血清热方中”，与清营热、养营阴之品共同组成的治疗营分证的方剂才具有“透热转气”的功能。清营汤之所以被称为“透热转气”的代表方，就是因为它的配伍全面体现了“透热转气”的内涵：方中主以犀角清营分热毒；因热伤阴液，故辅以玄参、生地、麦冬以清热养阴；佐以黄连、竹叶心、连翘、银花清热解毒以透热于外，使邪热转由气分而出；使以丹参协助主药以清热凉血，并能活血散瘀，以防血与热结，且引诸药入心而清热。以上环节缺一不可，只有全面配合，方能称为“透热转气”。 2清营汤并非为“透热转气”而设，实为气营两清 清营汤本是吴鞠通为邪热蕴于营血之证所设，但因方中使用了清解气分热邪的药物，故有些医家认为本方为气营两清的代表方。要弄清这个问题，首先必须明确何为“气营两清”。绝大多数《温病学》教材对气营两清的定义都是“清营法与清解气热法的配合应用”，主治“气热炽盛而营血分邪热亦盛的气营两燔之证”，临床表现为“壮热，口渴，苔黄而兼心烦，时有谵语，或斑疹隐隐，舌绛等”，是针对气分与营分邪热俱盛，双管齐下，同时将气分、营分邪热一并清除的治法。因此，“气分邪热亢盛”是必不可少的应用条件，也就是说必须在同时出现明显的气分症状时才可以“气营两清”。那么吴鞠通创立清营汤的初衷是否有兼治气分症状的目的呢？查《温病条辨》原著，该书涉及到本方的条文有3条：上焦篇第15、30条；中焦篇第20条。如卷1中15条“太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也，清营汤去黄连主之”。30条“脉虚夜寐不安，烦渴舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不开，暑入于厥阴也。手厥阴暑温，清营汤主之”。卷2中20条“阳明温病，舌黄燥，肉色绛，不渴者，邪在血分，清营汤主之”。上述3条原文中并无气分证。仅在上焦篇30条中有“烦渴舌赤”类似气分证候，但吴氏自释明确指出：“烦渴舌赤，心用恣而心体亏也。”在中焦篇20条中“舌黄燥”之症状，似为气分舌象，而吴氏自释这是“曾过气分，故苔黄而燥”。由此可见，吴氏创制本方原意并非气营两清。营分证的病理特点以热伤营阴为主，即使有气分余邪，也是甚微，因此临床上几乎看不到热炽气分的症状，故只需在清营养阴的同时佐用少量轻清透泄之品，使气得展布即可。故清营汤并非气营两清之品，实为“透热转气”而设。 3“透热转气”法仅可用于邪热乍入营分之时 后世对“透热转气”的记载皆源于两个版本，一是华岫云所编《临证指南医案》中的《温热论》，称为“华本”，又称“种福堂本”，该版本为“入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物”；二是唐大烈《吴医汇讲》中的《温热证治》，又名《温热论治二十则》，称为“唐本”，该版本为“乍入营分，犹可透热，仍转气分而解，如犀角、玄参、羚羊角等物是也”。两个版本看似差别不大，但“乍入营分”是指营分证初起，而“入营”却指营分证的全过程。按“华本”之说，“透热转气”法适用于营分证全过程，而“唐本”却仅限于营分证初起。由于文字上的出入，使后世许多人对“透热转气”的时间产生了疑惑。其实“透热转气”并非营分证的具体治疗方法，更确切的说它应该属于营分证的治疗原则，提示邪热入营仍可立足透邪外达，使营分邪热转出气分而解。气分证转变为营分证，其实质是邪热与阴伤程度的进一步加重，想要透营转气，首先必须减轻营热与阴伤的程度，所以“清营热，养营阴”才是治疗营分证的根本大法。只有在“营热得减，营阴得复”的基础上配伍轻清透泄之品，才有可能达到“透热转气”的目的。可见，“透热转气”并非只是“在邪热初入营分之时，用清气之品清除气分余热”的简单过程，而是必须在“清营热，养营阴”的基础上方可实现，故适用于营分证的全过程。 4对营分证中后期的治疗不可使用清气之品 不少人在读原文时将“乍入营分，犹可透热，仍转气分而解”与“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药”两者联系起来，认为只有在邪热初入营分之时才可以在清营养阴的基础上使用气药，使乍入营的邪热转出气分而解，若是邪已完全入营，表现出心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐等症状时，则应“撤去气药”。这种理解的误区有两点：一是将银花、连翘等清气药在“透热转气”中发挥的作用局限在了“清除气分余热”上，认为只有在邪热初入营分而气分之邪尚未完全解除时，使用清气药才有作用，殊不知这些气药的作用不限于此，还能畅气营间气机、导营热外达等，在整个营分证的过程中都发挥着重要作用；二是仅从字面上理解“撤去气药”，没有联系原文。《温热论》原文第4条载：“前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中。若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急透斑为要。”通读原文可发现这里所说的“气药”是泛指作用于卫分、气分的药物（包括原文中的辛凉散风、甘淡祛湿两类药物），因此时邪已入营分，治法当转为以清泄营热为主，不能再按卫气分证的治法用气药为主，故这里所说的“撤去气药”是指不再用前文所述的治疗邪在卫表所用的“辛凉散风、甘淡祛湿”之法，而是将治法转为以清泄营热为主，并不是完全不能用气分之药的意思，因为紧接着后文便提出了若营分证夹风夹湿时，须配合“竹叶、花露”之品，“参入凉血清热方中”，而竹叶、花露都属于气分药，能清有形实邪（风、湿等），畅气营间之气机。由此可见清气之品只能在营分证初期使用的说法是不可取的。
作者：倪秋勤，指导：杨 进
联系客服
