胸科之窗
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翻译：西安市胸科医院 杨元利
审校：吉林省结核病医院 于英杰
执行概要
潜伏性结核感染（Latent TB Infection, LTBI）是指机体对结核分枝杆菌抗原存在持续免疫应答状态，但无活动性结核感染的临床证据。目前没有金标准能够直接诊断潜伏性结核感染。世界卫生组织（WHO）关于LTBI的指南考虑到特定风险群体中向活动性结核病（TB）发展的概率、TB的流行病学和负担、资源的可获得性以及广泛的公共卫生影响的可能性。为管理LTBI推出了两种各自为政的推荐，产生了若干指南文件，使执行工作成为挑战。因此，WHO的几个成员国要求整合关于LTBI管理的指南。
本文件中更新的整合指南响应了这一要求。这些指南为LTBI管理提供了一套综合的WHO建议，并为国家指南提供了基础和依据。这些指南取代了以前WHO关于HIV感染者、TB患者、家庭接触者及其他高危人群的政策文件。本指南根据WHO指南审查委员会的要求和推荐程序编写。为更新这些建议并提出新的建议，进行了七次系统审查。指南制定小组在拟订推荐和确定推荐强度时，考虑了证据的质量、利益和伤害、价值和偏好、公平、费用、可接受性和执行的可行性。
这些推荐是根据管理LTBI的一系列照料逻辑提出的：识别高危人口(感染HIV的成人和儿童、HIV阴性的成人和儿童接触者以及其他HIV阴性的高危群体)、排除活动性TB病、LTBI检测、提供治疗、监测不良事件、坚持和完成治疗、监测和评价工作。这些推分类为：审查委员会先前核准并公布的现有推荐，这些推荐仍然有效；审查委员会以前核准但回顾证据更新，与指南开发小组（GDG）讨论并更新的推荐，以及新推荐。现存推荐10项，更新推荐7项，新推荐7项。
总的来说，GDG审查了来自系统回顾的证据，并详细讨论了每一组风险群体LTBI的流行情况、发展为活动性结核病的风险以及活与一般人群相比的动性结核病的发病率。GDG采用个体利益大于风险的指导原则，作为关于LTBI检测和治疗的建议的支柱。GDG发现，在所有情况下，无论结核病的背景如何，都有明确的证据，有助于对HIV感染者和与肺结核患者有家庭接触的5岁以下儿童进行系统检测和治疗。同理，他们得出结论，不论结核病的流行病学背景如何，处于临床风险的HIV阴性人群，如开始抗TNF治疗、接受透析、准备器官或血液移植的患者以及硅肺患者，也将受益于LTBI的检测和治疗，因为他们进展为活动性结核病的风险增加了。
具体建议如下：
一、识别LTBI检测和治疗的高危人群
（1）感染艾滋病毒的成人、青少年、儿童和婴儿
■HIV阳性的成年人和青少年，如果未知或结核菌素皮肤试验（TST）阳性，而且不大可能有活动性结核病，作为艾滋病毒综合照料方案的一部分，应接受预防性治疗。无论免疫抑制程度如何、是否接受抗逆转录病毒治疗（ART）、以前曾接受过结核病治疗和是否孕妇，都应该为这些人提供治疗。 (强烈推荐；高质量证据。现有推荐)
■＜6月龄的HIV感染婴儿，且与TB患者有接触，如果调查显示没有结核病，应接受6个月的异烟肼预防性治疗（IPT）。(强烈推荐，中等质量的证据。更新的推荐）
■HIV阳性的≥12月龄儿童，没有与TB患者接触史，症状监测不考虑有TB病，或居住于TB高流行区，作为HIV综合预防的一部分，应给予6个月的IPT。 (强烈推荐；低质量证据。现有推荐)
■所有成功完成结核病治疗的HIV阳性的儿童可接受额外的6个月异烟肼治疗。(有条件的推荐，质量低的证据。现有推荐)
（2）艾滋病毒阴性家庭接触
■＜5岁HIV阴性的儿童，如果与经细菌学证实的肺TB患者有家庭接触，经适当的临床评估没有活动TB，或根据国家指南发现应给予预防治疗。(强烈推荐；高质量证据。更新的推荐)
■在TB低流行的国家，与经细菌学证实的肺结核患者有家庭接触的成年人、青少年和儿童应进行系统地行LTBI检测和治疗。(强烈建议，高–中质量的证据。现有推荐)
■在TB高流行的国家，与细菌学证实肺TB患者有家庭接触者的5岁的儿童、青少年和成年人，经适当的临床评估发现没有活动性TB，或根据国家指南可以接受结核预防治疗。(有条件的推荐，低质量的证据。新推荐)
（3）其他HIV阴性危险群体
■开始抗TNF治疗的患者、接受透析的患者、准备器官或血液移植的患者以及患矽肺的患者应进行系统的LTBI筛查和治疗。(强烈推荐，低–极低质量证据。更新的推荐）
■在肺结核发病率较低的国家，可考虑对囚犯、卫生工作者、来自结核病高负担国家的移民、无家可归者和使用非法药物的人进行系统的LTBI筛查和治疗。(有条件的推荐，低–极低质量的证据。现有建议)
■不建议对糖尿病患者、有害酒精使用者、吸烟者和体重不足者进行有系统的LTBI筛查，除非这些人已经包括在上述建议中。(有条件的推荐，质量极低的证据。现有推荐)
二、排除活动性结核病的算法
■应根据临床算法对HIV阳性的成人和青少年进行TB监测。那些没有报告当前咳嗽、发烧、体重减轻或盗汗等任何症状的人不太可能患有活动性肺结核，因此，不管他们的抗逆转录病毒治疗状况如何，都应该接受预防性治疗。(强烈推荐，中等质量的证据。更新的推荐）
■可以为HIV阳性者提供胸部X线检测，对没有没有异常X线检查结果的人提供ART和预防性治疗。(有条件的推荐，低质量的证据。新推荐)
■根据临床算法对HIV阳性的成人和青少年进行TB筛查，患者报告当前咳嗽、发烧、体重下降或盗汗的可能有活动性TB任何症状，应进行TB和其他引起这些症状的疾病的评估。(强烈推荐，中等质量的证据。更新的建议）
■应评估患有HIV阳性婴儿和儿童，如果体重增加不多、发烧或目前咳嗽的情况，或有曾接触TB病例的情况，应对其进行TB和引起这些症状的其他疾病的评估。如果评估显示没有TB，无论其年龄大小，应向这些儿童提供预防性治疗。(强烈推荐，低质量证据。更新的推荐）
■在进行预防性治疗之前，可利用没有任何TB症状和没有异常胸片检查结果的情况来排除≥5岁的HIV阴性家庭接触者和其他高危群体的活动性TB。(有条件的推荐，非常低质量的证据。新推荐)
三、LTBI筛查
■结核菌素皮肤试验（TST）或γ干扰素释放试验（IGRA）都可以用来检测LTBI。(强烈推荐，非常低质量的证据，新推荐)
■对于LTBI检测呈阳性的HIV感染者比LTBI检测阴性者更能受益于预防性治疗；在可行的情况下，可以使用LTBI检测来识别这些人。(强烈推荐，高质量证据。现有推荐)
■通过TST或IGRA检测LTBI并不是对HIV感染者或5岁以下儿童家庭接触者开始预防性治疗的必要要求。(强烈推荐，中等质量的证据。更新的推荐）
四、LTBI的治疗
■在TB高流行和低流行的国家，建议成人和儿童进行6个月的异烟肼单药治疗。(强烈推荐；高质量证据。现有推荐)
■在TB高流行国家的15岁以下的儿童和青少年，可使用利福平和异烟肼联合3个月每日治疗替代6个月的异烟肼单一疗法作为预防性治疗的替代方案。(强烈推荐；低质量的证据。新推荐)
■在TB高流行国家，可使用每周利福喷丁和异烟肼替代6个月的异烟肼单药疗法，作为成人和儿童的预防性治疗。(有条件的推荐，中等质量的证据。新推荐)
■在TB低流行的国家，建议用以下方法替代6个月的异烟肼的单药治疗：9个月的异烟肼，或每周使用利福喷丁加异烟肼3个月方案，或3–4个月的异烟肼加利福平，或3–4个月的利福平方案。(强烈推荐，中–高质量证据。现有推荐)
■在TB发病和传播率较高的环境中，感染HIV的成人和青少年，如果TST未知或阳性，且不大可能患有活动性TB者，则应接受至少36个月的IPT治疗，无论他们是否接受ART。无论免疫抑制的程度、既往TB治疗史和妊娠情况如何，都应该给予IPT。(有条件的推荐，质量低的证据。现有推荐)。
五、对耐多药TB患者的接触者进行预防性治疗
■在筛选的耐多药TB患者的高危家庭接触者中，可根据个体化风险评估和合理的临床理由考虑预防性治疗。（有条件的推荐，非常低质量的证据。新推荐）
六、其他重要考虑
1.不良事件监测
在预防性治疗期间发生不良事件的风险必须降到最低。家庭医生在每个月访视时，对接受LTBI治疗的个人应例行和定期地监测。家庭医生应解释疾病过程和治疗的理由，并强调完成治疗的重要性。如果促接受治疗的人在两次访视之间出现诸如厌食、恶心、呕吐、腹部不适、持续疲乏或虚弱、黑色尿液、大便苍白或黄疸等症状，应敦其与他们的家庭医生联系。如果在出现这种症状时不能咨询到家庭医生，患者应立即停止治疗。
2.依从性和完成预防性治疗
对完整的疗程的依从性和完成治疗是临床受益的重要决定因素，对个人和方案的成功都是如此。干预措施应根据风险群体的具体需要和当地情况进行调整，以确保坚持和完成治疗。
3.方案管理、监测和评价
国家规划应制定一项LTBI管理的国家计划，包括根据当地流行病学和卫生系统，确定高危人群的优先次序。应当为政策和方案创造有利的环境，包括国家和地方政策和标准操作程序，以便利实施这些指南中的推荐。LTBI的项目管理应包括与国家患者监测监督一致的监测和评价系统。应开发适当的记录和报告工具，并制定标准化指标。
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