病史简介
患者男性，83岁，主诉“反复胸闷痛半年余，加重伴气促2天”。
半年前，患者多于轻度活动后出现胸骨后疼痛，呈压榨样，无向他处放射，伴有气促，休息可以缓解，每天发作数次，未行正规诊治。近2天患者胸闷痛、气促症状加重，休息状态下亦出现，症状每次持续约半小时，每天发作1~2次，曾在我院门诊就诊，心电图示“ST-T改变（考虑左主干或三支血管病变）”，拟诊为急性冠脉综合征，今为进一步诊治收入我科。
患者有高血压、糖尿病、脑梗死及痛风病史。
体温36.5℃，血压150/94mmHg，脉搏80次/分，心率80次/分。双肺呼吸音粗，双肺满布粗湿啰音；心界不大，心率80次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。未见其他阳性体征。
心功酶：α-羟基丁酸脱氢酶（HBDH）196 U/L（参考值90～182U/L），乳酸脱氢酶（LDH）265 IU/L（参考值100~240 IU/L），肌酸激酶（CK）222 IU/L（参考值24~194 IU/L）。
生化检验：尿酸（URIC）485.0μmol/L（参考值150～440μmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.11 mmol/L（参考值2.85～3.10 mmol/L）。
心肌二项：超敏肌钙蛋白T （TNT-HS）4004.0 pg/mL，B型利钠肽原[ProBNP（E）] 8118.0 pg/mL。
心电图显示患者心前区R波上升不良，胸片呈典型心衰肺水肿表现（图1）；心脏彩超显示符合高血压性心脏病合并冠心病超声改变，左室收缩舒张功能减退，左室射血分数（LVEF）为44%。
图1. 患者胸片
颈动脉彩超：双侧颈动脉硬化斑块形成，右侧颈总动脉内多发低回声不稳定斑块致使该颈内动脉起始端狭窄约72%。
冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能KILLIP 3级； 2型糖尿病； 高血压；痛风；右侧颈内动脉狭窄；陈旧性脑梗死。
给予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg、依折麦布片10 mg、泮托拉唑肠溶片40 mg、贝那普利片10 mg、呋塞米20 mg、螺内酯20 mg口服，每日1次。阿托伐他汀钙20 mg口服，每晚1次；二甲双胍500 mg口服，每日3次，门冬胰岛素30针15 U皮下注射，每日2次；麝香保心丸2粒口服，每日3次。
冠脉造影显示：左前降支（LAD）近段可见钙化病变，局限性狭窄95% ，中段局限性狭窄30%-40%，LAD前向血流TIMI 3级，D1开口狭窄95%；左回旋支（LCX）近段局限性狭窄约90%-95%，LCX前向血流TIMI 3级，钝缘支（OM）开口狭窄95%，OM前向血流TIMI 3级。右冠脉主干（RCA）近段狭窄30%，前向血流TIMI 3级，远段后三叉开口前狭窄95%-99%，前向血流TIMI 3级。
左冠状动脉经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：球囊预扩张LAD近段，随后于LAD近段病变处置入Resolute 3.0×24 mm药物支架，造影示LAD近段狭窄消失，前向TIMI血流3级。
右冠状动脉PCI：球囊预扩张RCA远段后三叉前病变处，随后于RCA近段病变处置入Resolute 3.0×30 mm药物支架，再送入高压球囊扩张，多体位复查造影，RCA远段狭窄消失。
经系统抗血小板、抗凝、调脂、控制血糖及介入治疗后患者症状减轻。患者仍存在多处冠脉狭窄，术后心绞痛仍有发作可能。
心肌二项： 超敏肌钙蛋白T （TNT-HS）3515.0 pg/mL，前脑钠肽 [ProBNP（E）] 5879.0 pg/mL；心脏彩超：LVEF为57%。
临床思辨
该患者诊断为冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死，急性发作，心功能KILLIP 3级，心肌酶升高，且右侧颈内动脉狭窄，为再发卒中的高危人群，存在PCI治疗指征。患者既往患糖尿病，冠脉造影示广泛、严重的糖尿病心血管病变，左右冠脉均存在多处狭窄。行PCI术后，LAD近段狭窄及RCA远段狭窄消失。但是，PCI术后患者仍存在多处冠脉狭窄，术后心绞痛仍有发作可能。在用药方面，患者为心衰肺水肿不宜使用β受体阻滞剂，同时，患者使用呋塞米、螺内酯、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物后血压较低，不宜使用硝酸酯类药物进行治疗。
目前，PCI手术在冠心病治疗中的作用已得到广泛认可。《柳叶刀》杂志发表的一项荟萃分析显示，直接PCI相对于溶栓治疗，可明显降低急性心肌梗死的死亡率、再次心肌梗死及卒中发生率。在我国，PCI手术应用率也呈逐年上升趋势，数据显示，2015年中国内陆冠心病介入治疗达到500946例，仅次于美国居世界第二位。
但是，行PCI手术是否意味着一劳永逸？研究显示，PCI术后多数患者仍会出现心绞痛症状。对于PCI术后出现心绞痛症状的原因，有学者认为这可能与多种机制有关，如血运重建不完全、存在微血管病变、内皮功能障碍、微循环障碍、心肌能量代谢障碍等。那么，临床该如何处理这些PCI手术都无法解决的难题？对于此，祖国医学可能会带给我们一些启示。
在本例患者的药物治疗中，除常规二级预防药物外，我们加用了心血管疾病经典中成药麝香保心丸，其可发挥芳香温通、益气强心的功效，可通过扩张冠状动脉、保护血管内皮、抑制血管壁炎症、促进治疗性血管新生等作用机制，为血管提供整体保护。
近年来，学术界对PCI术前及术后应用麝香保心丸开展了诸多研究。研究显示，PCI术前使用麝香保心丸可降低冠脉痉挛发生率、改善心肌微循环，同时还可发挥扩张冠状动脉的作用，有利于PCI手术的顺利进行。对于PCI围手术期及PCI术后患者，研究表明使用麝香保心丸可改善心肌有效再灌注，提高心肌梗死后心脏收缩功能，减轻无复流和慢血流，防止再灌注损伤及预防术后再狭窄。
发表在《中国循证心血管医学杂志》的一项研究显示，PCI术后常规治疗基础上加用麝香保心丸联合治疗可降低患者PCI术后的心血管剩余风险。研究纳入了102例确诊急性心肌梗死合并2型糖尿病并接受PCI治疗的患者，随机分为对照组（常规术后治疗）和治疗组（在对照组方案基础上加用麝香保心丸2粒，每日3次）。结果显示，无论是住院期间还是随访期间，治疗组较对照组心功能不全与心绞痛发生率均降低，差异有统计学意义，心功能获得明显改善（图2）；两组均无再发心肌梗死或心源性猝死。
图2. PCI术后常规治疗联合麝香保心丸的心血管剩余风险
目前，麝香保心丸联合慢性稳定性冠心病基础药物治疗已从理念走入临床实践，但仍需要大样本研究评估此方案的有效性和安全性，从而指导临床规范用药。在此背景下，评估麝香保心丸治疗慢性稳定性冠心病临床转归的随机、双盲、多中心、安慰剂平行对照临床研究得以开展，此项由复旦大学附属中山医院葛均波院士、复旦大学附属华山医院范维琥教授牵头的研究已于美国临床试验数据库注册（注册号：NCT01897805），是目前国内规模最大的符合国际惯例的心血管中成药循证医学研究项目。研究已处于收官阶段，结果即将发表。
鉴于治疗心血管疾病的良好疗效及安全性，麝香保心丸已经获得众多专家共识及指南的推荐，用于稳定性冠心病、微循环障碍及PCI围手术期患者的治疗。
作者 | 广东省人民医院 陈海敏
编辑 | 中国医学论坛报 阅溪
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