臂痛案

陈  亮1，唐乐微2，陈海军1，姜方琦1，蒋松鹤1

(1温州医科大学附属第二医院，浙江温州325027;2温州医科大学附属眼视光医院)

患者，男，56岁，因“左上肢酸痛不适10余年，加重3个月”于2018年3月5日就诊。自述10余年前左上肢提重物后，出现左肩胛部至前臂尺侧酸胀疼痛，活动受限，夜间尤甚，入睡困难，历年来经多方诊查，未见明显病理改变，经中西药物、针灸理疗，效果不显，3个月前左肩关节疼痛加重，每日只能睡2~3 h，痛苦异常，日渐消瘦，经人介绍，来温州医科大学附属第二医院就诊。刻下症：左肩胛部至前臂尺侧酸胀疼痛，活动受限，神情疲惫，形体消瘦，双目红丝遍布。查体：左肩关节后伸时疼痛明显，活动受限，左侧手太阳小肠经筋出现条索、结节，压痛明显，左肩胛下角小圆肌附着点剧烈压痛。初步诊断为手太阳经筋病，用毫针于筋结处松解，并针左后溪、天宗穴疏导经气，留针期间嘱患者活动左上肢。治疗20 min后患者诉疼痛有所缓解，肩关节活动范围明显增加，但左肩胛及其周围压痛仍十分显著。遂复详查舌脉，重新切诊。患者诸脉弦细数，唯左寸浮滑而大，舌红瘦、舌尖红赤、苔薄黄。目中红丝多从内眦发出，直贯黑睛，且左目有胬肉攀睛，欲遮瞳仁。此为一派心火亢盛之象，又念及疼痛部位属手太阳小肠经筋，考虑为心移热于小肠。遂问患者是否有口疮及小便短赤，患者诉二症均有。复切患者手厥阴心包经内关穴及小肠募穴关元穴，于二穴处均触及压痛明显之结节，尤以左内关为甚，且按压关元时，患者诉平日常有热气从此处下冲至阴器。用毫针复取左内关、关元穴，针关元时患者诉针感下传于阴器，与平日不适一致。留针30 min后患者诉诸症较前进一步改善。为增强疗效，再予导赤散加减3剂，处方如下：生地黄15 g、通草3 g、生甘草5 g、淡竹叶10 g、连翘10 g，每日1剂。3日后患者复诊，诉诸症缓解，夜眠近6 h，疼痛范围缩小至左肩关节及左肩胛下角，疼痛程度亦减轻。查患者神清，精神状态良好，目中红丝变淡，舌略红、苔薄白，脉弦细，沉取欠力，左寸已不大，小便仍短赤，气从小腹下冲阴器未再发作。关元穴结节、压痛消失，左内关穴及天宗穴附近压痛、结节仍在。继宗前法，仅取左内关、天宗穴，留针30 min后疼痛消失，患者满意。复予前方5剂以收全功。

按语：《素问·气厥论》曰：“胞移热于膀胱，则癃溺血。”《医宗金鉴》载：“心与小肠为表里也。然所见口舌生疮、小便赤黄、茎中作痛、热淋下利等证，皆心移热于小肠之证。”而口疮及小便短赤，均为此患者的临床表现。至于内眦之血丝及胬肉攀睛，亦为心火亢盛之象。再审患者主诉“从左肩胛部至前臂尺侧酸胀疼痛，活动受限”，正属手太阳小肠经所主。触诊内关穴、天宗穴及关元穴有结节、压痛，且关元穴时有热气下冲阴器。内关为手厥阴心包经络穴，通阴维脉，天宗穴为“手太阳脉气所发”，关元为小肠之募穴，以上三穴之敏化，实为“心移热于小肠”的重要佐证，也是治疗此证之关键所在。

导赤散首见于《小儿药证直诀》，为后世治疗“心移热于小肠”的主方现常用于治疗尿路感染、失眠及胬肉攀睛。原方用木通，而本病例中改用通草。《本草纲目》曰：“木通手厥阴心包络、手足太阳小肠、膀胱之药也。故上能通心清肺，治头痛，利九窍;下能泄湿热，利小便，通大肠，治遍身拘痛。”杨仁斋《直指方》言：“人遍身胸腹隐热，疼痛拘急，足冷，皆是伏热伤血。血属于心，宜木通以通心窍，则经络流行也。”由此可见，木通实为治疗“心移热于小肠”之良药，而《直指方》所诉“伏热伤血”致痛之病机，与本例患者之证甚为契合，心火内炽，上注与目，则目赤、胬肉攀睛;下移于小肠则小便短赤，关元有热气下冲阴器;小肠之热传出于手太阳经脉，耗伤阴血，则肩臂疼痛夜甚。但是，木通苦寒通利伤阴，不适用于阴虚血少之人，故以同功之通草代之。李杲曰：“阴窍涩而不利，水肿闭而不行，用之立通，因有通草之名。与木通同功。”《本草正义》载：“通草无气无味，以淡用事，故能通行经络，清热利水，性与木通相似，但无其苦，则泄降之力缓而无峻厉之弊，虽能通利，不甚伤阴，湿热之不甚者宜之。”

综上所述，本例臂痛，为心热下移于小肠，复传出于手太阳经脉、经筋所致，针药结合，外通经脉、内清邪热、养阴血、润经筋，而心安痛止。（选自《中国针灸》杂志2019年第5期）