外感、内伤之别首列“辨脉”

很多气血不足的人，身体虚弱劳损，但是脉象却不是沉迟无力，而是一种虚大有力的脉象，比如我们经常见到有的贫血的人，产后的女性，崩漏的女性，甚至是一些心衰的患者，虽然身体一派虚衰的症状，但是脉象却是很有力的，脉形虚大数而有力，心衰的病人，呼吸急促，脉象也是急促有力偏数的，这种虚损的脉象，虚大有力和真正的体质偏实脉象滑实洪大有力是很相似的，单从脉象是很难区别的，这时就要四诊合参，如果是身体虚衰的情况，即使脉象虚大有力，也要用补气养血的药物升提身体的气血，那么脉象会变得平缓，症状改善很快，但如果脉象是真正的滑实有力，体质偏实偏热，就不能用补益药物。

那我们如何辨别患者的脉象是不是真正的虚损或者是实证呢，除了脉象，我们还要参考舌象，如果脉象洪大，舌质反而暗淡无血色，这就是假实真虚，应该舍脉从舌，这时我们辨证的时候要四诊合参，相互印证，不能仅从脉象就判断是实是虚。

那么中气不足虚损的患者，表现出来的脉象为什么还会有力呢？我们可以这样理解，很多贫血严重的患者，失血血虚的患者，身体会出现应激反应，造血机能旺盛，身体会加快血液循环供应全身，所以这种情况下的脉象多是有力的，从脉象我们就知道它是在告诉我们，身体内部有了动乱，已经不再是平顺和缓的状态了，所以，我们就不能单从脉象判断病症，而是要四诊合参，结合患者实际体质和表现，看患者的精气神，而不能从脉象有力就断定患者体质偏实。

李东垣临证注重辨脉，对外感、内伤之别首列“辨脉”，在“饮食劳倦论”中直接提到补中益气汤所治证的脉象是脉洪大，方后“四时用药加减法”中，在治腹痛时提到，脉弦不可用，当用小建中汤，脉沉细不可用，当用理中汤，脉缓不可用，当用平胃散。这又是在告诉我们，补中益气汤所适用的患者，虽然脉象虚大，舌象暗淡，面色晦暗无光，所表现出来的身体症状则是因为内伤脾胃气不足而导致的气虚，四肢无力，体倦肢软，困倦少食，或气虚下陷，妇科之子宫脱垂等中气下陷的症状，所以要用补中益气汤补中益气，升阳举陷。

而脉弦细，说明身体津液不足，脾为阴中至阴，统领全身之阴，脾阴不足的证侯往往都伴有其他脏器和部位的阴不足，这种情况多在儿童身上常见，儿童以脾胃为主，所以调理脾阴不足是身体养阴的关键，调理儿童脾阴不足中气虚弱运化失常，最常用的方子是小建中汤，它不但能够调理脾阴不足，对脾阳不足引起的身体症状也有很好的治疗作用。

脉沉细的，就说明身体虚寒，当脾胃寒湿太重的时候，脾胃就运转不起来，这时会出现腹胀、食不下、自利、手脚冰凉等症状，就需要理中汤，温中祛寒，补气健脾，干姜去寒，白术祛湿，人参将津液补充进去，甘草色黄入脾，能够将其他药物引入中土脾胃，这样脾胃得运化而复升降。

脉缓当用平胃散，脉缓人懒身体好像运转不起来，说明体质状态也是湿浊身体偏笨重的，这种脉象的人身体没有力气，整天感觉身体沉重，身体痰浊黏腻，最易遏伤阳气，阻碍气机的升降出入，导致脏腑功能的失常，影响津液的敷布，营卫气血的运行。燥湿运脾的基本方就是平胃散，苍术性燥，除湿运脾，厚朴行气化湿，陈皮理气化滞，也可以平胃散为基础方进行加减，使湿浊得化，气机调畅，脾胃复健，胃气和降。

当内伤疾病虚劳内疾，病情寒热交错虚实夹杂燥湿相混，但无论哪种疾病，都会出现脾胃虚弱，脾气不足，脉象也是比较复杂的，内伤疾病的脉象也会出现虚实不符的情况，需要仔细辨认，四诊合参，才能做出正确的诊断治疗。