癌因性疲乏（cancer related fatigue，CRF）是一种与癌症或癌症治疗相关的、痛苦的、持续的、主观的乏力感或疲惫感，与活动不成比例，常伴有功能障碍[1]，严重者可影响进一步治疗，扰乱其日常生活甚至加速患者死亡。目前西医诊疗CRF仍处于探索阶段，中医药疗法及非药物干预在其治疗中具有明显优势[2]。陈玉超主任从事中医临床工作近30年，师从国医大师周仲瑛主任及全国名老中医刘沈林主任。陈玉超主任擅长运用中西医结合治疗多种恶性肿瘤及肿瘤并发症，治疗CRF时以中医“虚劳”理论为指导，结合其临床经验，形成独特的辨证思路及用药体会。
《素问·痿论》曰：“脾主身之肌肉。”脾胃为后天之本，气血生化之源，四肢肌肉依赖于气血的濡养，故脾气虚损是本病发生的重要因素。《活法机要》曰：“壮人无积，虚人则有之，脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”肿瘤患者多以脾虚为本，脾气不足，气血生化无源，机体失其濡养而倦怠乏力，治当益气健脾，养血补虚。
病案一
患者，女，66岁，2018年6月21日初诊。
主诉：四肢乏力逐渐加重2个月。现病史：患者2个月前体检发现胃内有占位，于胃镜下行根治术；病理检查：原位癌（腺癌），术后四肢乏力逐渐加重，伴有神疲乏力，晨起偶有恶心，纳少，睡眠不佳，夜间有小腿抽搐感。舌淡白，苔薄白，脉细。辨证：脾胃虚弱，气血两虚证。拟用人参养荣汤加减治疗。
处方：黄芪15g，党参片15g，白术12g，茯苓9g，甘草片6g，川芎12g，当归12g，熟地黄15g，白芍12g，五味子6g，肉桂3g，远志3g，木瓜12g，7剂。每日1剂，分两次服用。
2018年6月28日二诊：患者诉四肢乏力减半，晨起仍恶心，时有反酸，其余症状消失。舌淡红，苔薄白，脉细。上方去木瓜、五味子，加木香6g，枇杷叶12g，海螵蛸12g，14剂。每日1剂，分两次服用。后随访患者症状基本消失，病情稳定。
按语：患者平素脾胃虚弱，水谷运化失司，因而气滞、痰凝、水湿等内蕴，日久形成癌毒，耗损正气，加之内镜手术的治疗损伤，最终导致中焦脾胃大伤，机体失于濡养，故见疲乏无力等逐渐加重，治疗选用人参养荣汤加减。其中黄芪、党参、白术、茯苓、甘草健脾益气；川芎、当归、地黄、白芍补血养血；五味子、肉桂、远志交通心肾，宁心安神；佐用木瓜疏通经络。二诊患者症状好转，晨起恶心欲吐，反酸，故去五味子、木瓜等酸性药物，给予木香、枇杷叶理气降逆止呕；海螵蛸制酸，最终取得较好效果。
《素问·六节脏象论》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也。”肝五行属木，木曰曲直，肝气不利，疏泄不及，则关节、筋脉、肢体伸展不畅。“肝体阴而用阳”，肝血为肝主疏泄的基础。肝血不足，血不养肝，则肝之疏泄条达不及，内伤五脏之气，脏腑气机紊乱，气血失调而疲乏无力。治当疏肝解郁，养阴柔肝。
病案二
患者，女，44岁，2018年4月15日初诊。
主诉：乏力伴胸胁胀满6个月余。现病史：患者乳腺癌术后1年余，术后化疗6个周期（具体治疗不详）。刻下症：周身乏力，四肢尤甚，伴胸胁胀满不适，时有头晕目眩，急躁易怒，夜寐差，梦多易醒。舌红少津，脉虚弦。辨证：阴虚肝郁，气机失调证。拟选一贯煎加减治疗。
处方：北沙参12g，生地黄15g，麦冬12g，当归9g，枸杞子12g，川楝子3g，合欢皮12g，香附12g，7剂。每日1剂，分两次服用。
2018年4月23日二诊：患者睡眠较差，噩梦多，自觉视物模糊，其余诸症好转，舌脉同前。上方加用菊花12g，法半夏12g，夏枯草12g，14剂。每日1剂，分两次服用。后随访患者病情稳定，能够正常工作生活。
按语：《黄帝内经·素问》记载：“年过四十，而阴气自半也。”“女子以肝为先天。”患者为中年女性，肝阴亏损，肝之条达疏泄不及，气机郁滞，故见倦怠无力，胸胁胀满；肝阴不足，筋脉失于濡养则肢体疲乏，屈伸不利；肝郁化火，郁火上扰则头晕目眩，急躁易怒，失眠等。治疗选《续名医类案》中的一贯煎为主方，方中北沙参、生地黄、麦冬、当归、枸杞子柔润以驯肝之刚悍之气，少佐川楝子疏泄以顺其条达之性，原方基础上加用香附、合欢皮进一步条达肝气、解郁安神。二诊患者睡眠较差，噩梦多，自觉视物模糊，加用半夏、夏枯草交通阴阳，菊花清肝明目。辨证施治取得较好效果。
《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”张景岳明确提出“五脏之伤，穷必及肾”。五脏精气受损，久则肾中精气化生无源，加之癌毒侵袭，进一步耗损肾中精元，终致肾中精气大伤。肾为先天之本，肾中水火是人体阴阳之根，肾中精气亏损，机体元阴元阳不足，则“五脏皆衰，筋骨解堕”。治当滋阴补阳，补肾填精。
病案三
患者，男，78岁，2018年3月20日初诊。
主诉：乏力持续不解1年。现病史：患者1年前行直肠恶性肿瘤扩大根治术；病理检查：直肠腺癌，肿块侵犯肠壁黏膜下层，周围见淋巴结转移，术后化疗6个周期。刻下症：乏力持续不能缓解，腰膝酸软，步态不稳，自觉注意力、记忆力下降，双下肢冷凉，口干烦躁，纳食尚可，睡眠易醒，噩梦较多。舌红少苔，脉细弱。辨证：肾精虚损，阴阳两虚证。拟选地黄饮子加减治疗。
处方：熟地黄15g，巴戟天6g，山萸肉12g，干石斛12g，肉苁蓉片12g，熟附片3g（先煎），五味子6g，肉桂3g，茯苓12g，麦冬9g，石菖蒲10g，远志9g，薄荷6g（后下），仙鹤草30g，鹿衔草15g，7剂。每日1剂，分两次服用。
2018年3月28日二诊：症状缓解，唯口舌生疮，疼痛不适，上方加黄柏12g，砂仁12g（后下），甘草片12g。后患者以此方加减服用数月，症状消除。
按语：患者年老肾气不足，加之肿瘤手术及化疗，肾中精气大虚，故腰膝酸软，步态不稳。肾精不足，髓海空虚，则注意力、记忆力下降。精者，水火之源，肾精亏损则肾中阴阳俱损，水火不能相交，肾水独寒则双下肢冷凉，虚火上犯则口干烦躁、失眠等。以《素问·宣明论方》中地黄饮子为主治疗。附子、肉桂、巴戟天、肉苁蓉等温纳肾气，熟地黄、山萸肉、石斛、麦冬、五味子等填补肾精，兼以石菖蒲、远志交通水火，佐以薄荷清透虚热，加用仙鹤草益气补虚，鹿衔草补益腰膝。二诊患者口舌生疮，疼痛，多由肾中虚火上炎所致，故加用《医理真传》中封髓丹以引火归元。后以此方依证化裁，取得较好效果。
《丹溪心法·六郁》认为：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”《普济方》言：“人之一身，不离乎气血，凡病经多日治疗不愈，须当为之调血。”肿瘤患者脏腑功能失调，气机升降功能受损，气滞则血瘀，瘀久则入络，故瘀血内阻是肿瘤及其并发症的重要病因[3]。治当理气活血，化瘀通络。
病案四
患者，男，69岁，2018年5月11日初诊。
主诉：乏力伴双下肢刺痛3个月。现病史：患者3个月前因乏力伴双下肢刺痛查腹部CT,发现结肠占位性病变，肝脏多发占位性病变，后行B超引导下肝脏穿刺；病理提示：腺癌（考虑结肠转移癌），患者拒绝手术及放化疗等综合治疗，要求中药干预。刻下症：周身乏力，双下肢刺痛，四肢肌肤甲错，精神疲惫，腹痛据按，按之有块，急躁易怒，夜间发热，纳可，大便不规律。舌质暗红，有瘀斑，舌下脉络迂曲，脉细涩。辨证：气滞血瘀，络脉不通证。拟用血府逐瘀汤加减治疗。
处方：当归12g，生地黄12g，桃仁6g，红花6g，牛膝9g，川芎12g，桔梗6g，赤芍12g，枳壳9g，甘草片6g，醋南柴胡6g，7剂。每日1剂，分两次服用。
2018年5月19日二诊：患者周身乏力好转，双下肢刺痛消失，仍有腹部包块，肌肤甲错，近期大便溏结不调，便后小腹有下坠感，舌脉同前。上方加黄芪12g，白术12g，陈皮9g，土鳖虫9g，烫水蛭12g，14剂。每日1剂，分两次服用。后随症加减，当前病情控制尚可。
按语：患者结肠癌多发、肝脏转移，属于肿瘤晚期，然饮食如常，胃气尚存，且瘀血征象明显，伴周身乏力、精神疲惫等虚证证候，瘀血不除则新血不生，故治疗当先以活血化瘀为主。《医林改错》中血府逐瘀汤用桃仁、红花、当归、川芎等活血化瘀，配伍柴胡、枳壳、牛膝等疏肝理气，升降气机，气行则血行，加用生地黄养血滋阴，化瘀而不伤正，最终气滞得行，瘀血得化，新血得生。二诊中患者症状缓解，但出现大便溏结不调，小腹下坠感，多因瘀血未尽、脾气不足所致，故加用黄芪、白术、陈皮补气健脾、益气活血，土鳖虫、烫水蛭化瘀通络。患者病情虽属晚期，但治疗得当可明显改善症状，提高其生命质量，对延缓生存期具有重要意义。
CRF归属于中医“虚劳”范畴,其基本病机为五脏受损，气血阴阳亏虚，其中肝、脾、肾不足与CRF的发生息息相关，同时应当重视瘀血致阻在本病中的作用。病案一患者为脾胃虚弱证，四肢疲乏无力；病案二患者为阴虚肝郁证，疲乏伴胸胁胀满；病案三患者为肾精不足证，乏力持续不解。此3案患者皆为虚证，临床较为多见，治疗应当首重补宜。病例四患者气滞血瘀证，乏力伴下肢刺痛，该证型较前3种虽为少见，但临床辨证亦不可忽视。CRF治疗虽较为棘手，但只要辨证精准，用药恰当，定可获得预期的疗效。
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