“调神止痛针法”治疗中风后肩痛的临床研究

（选自《针刺研究》2019年第八期）

“调神止痛针法”治疗中风后肩痛的临床研究

王漫1，张智龙1，王栩1，吉学群1，杨元庆1，卢轩1，李鑫举2

(1 天津市中医药研究院附属医院针灸科，天津300120;2 天津中医药大学研究生院，天津300193)

中风后肩痛是脑卒中后常见的并发症，大约有30%~82%的患者罹患此病，而在中风6个月后，大约有20%~30%的患者仍存在肩关节疼痛，且大多数的疼痛并不能被抗炎药或镇静类药物所缓解，不但严重影响患者的生活质量，而且给家庭、社会带来了沉重的经济负担。针刺作为一种绿色疗法被广泛地应用于此病的治疗，且已有系统评价证明了针灸治疗中风后肩痛的疗效优势。其中温针治疗此病疗效确切，可明显缓解患者肩痛程度，但存在温度不易控、易烫伤皮肤、烟雾较多等不足，其他针刺方法因单纯选用肢体局部腧穴无形中增加了患者的疼痛程度而存在不易被患者接受的弊端。本研究以“调神止痛针法”为干预措施，观察此针法对本病的临床疗效及对血清内源性阿片肽含量的改善情况，以期为中风后肩痛患者提供一种新的安全有效且易于推广的治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年12月至2016年12月在天津市中医药研究院附属医院针灸科住院的84例中风后肩痛Ⅰ期患者，经患者同意后，入选本试验，按随机数字表法分为观察组和对照组。研究过程中共脱失病例4例(中途自行服用其他药物2例，因耐受性差放弃治疗2例)脱失率4.76%，符合计划规定的样本脱失率及总样本例数。实际观察病例80例，两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准

中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症协作组通过的中风病中医诊断疗效评定标准。

西医诊断标准：参照中华医学会第四次全国脑血管病学会制订的《各类脑血管病诊断要点》。

中风后肩痛诊断标准：参照中国康复研究中心制定的标准[7]：单侧肩手痛，皮肤潮红，皮温上升;手指屈曲受限;局部无外伤、感染的证据，无周围血管病的证据;多发生在脑血管病发生后1~3个月内。

1.3 疾病分期标准

脑血管病分期标准：参照卫生部疾病预防控制局、中华医学会神经病学分会2005年制定的《中国脑血管病防治指南》标准。

中风后肩痛分期标准：参照国家中医药管理局康复协作组成立的全国中风后肩痛协作组拟定的中风后肩痛中医诊疗方案(参照中华医学会第四次全国脑血管病学会制订的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》和《各类脑血管病诊断要点》)：Ⅰ期(急性期)：肩痛，活动受限伴同侧手(包括腕关节、手指)出现红、肿、热、痛、血流增加等血管运动性反应，手指多呈伸展位，屈曲受限，被动屈曲可引起剧痛，手及肩部X线片可见局部骨质脱钙;Ⅱ期(营养障碍期)：肩、手肿胀和自发痛消失，皮肤和手肌群萎缩明显，手指关节活动受限日益加重，有时发生萎缩样掌筋膜肥厚;Ⅲ期(萎缩期)：手部皮肤干燥、发凉，肌肉萎缩显著，手指关节完全挛缩，X线显示广泛的骨质疏松。

1.4 纳入标准

(1)年龄在35~75岁，男女均可，无严重心、肝、肾等全身器质性病变及内分泌和代谢性障碍疾患;(2)符合上述诊断标准;(3)同时为脑血管病恢复期、中风后肩痛Ⅰ期患者;(4)神志清楚，无言语及意识障碍，生命指征平稳，能配合治疗者;(5)自愿参加本研究，签署知情同意书，并有良好的依从性。

1.5 排除标准

(1)短暂性脑缺血发作、可逆性缺陷小神经障碍等轻症患者;(2)既往存在肩关节疼痛、活动障碍或丘脑病变引起的肩痛;(3)伴随严重的心、肝、肾及代谢性障碍疾病;(4)治疗区域存在皮肤感染或破损;(5)正在参加其他临床研究者;(6)近30 d内接受过针对痴呆的中、西药物或针灸治疗。

1.6 主要试剂与仪器

β-EP试剂盒(武汉华美生物公司)，ENK、Dyn试剂盒(上海酶联生物科技有限公司)。华佗牌毫针(0.30 mm×50.0 mm，苏州医疗用品厂有限公司)，TDZ4-WS低速台式离心机(长沙湘仪公司)，温育箱(上海天呈公司)，酶标仪(美国BioTeK)， Nano Drop 2000微量紫外分光光度计。

1.7 治疗方法

所有患者均予一般基础治疗，如抗凝、降压、降糖及降脂等。对其他合并症在不影响试验方案疗效判定的前提下可对症处理，若合并病症必须进行药物或其他治疗，则应在病例报告表中记录药名(或其他疗法名)、用量、使用次数和时间等。

对照组依照《新世纪全国高等中医药院校规划教材·针灸学》治疗中风后肩痛Ⅰ期的方法取患侧肩髃、肩前、肩后、肩髎、外关、合谷。患者取侧卧位，所选腧穴常规消毒，取华佗牌毫针垂直刺入，进针深浅以得气为度，得气后施以平补平泻法。

观察组取双侧耳穴神门、水沟、双侧内关，加取患侧肩髃、肩髎、肩贞、阳陵泉。患者取侧卧位，所选腧穴常规消毒。取毫针直刺阳陵泉穴，得气后嘱患者活动患侧上肢，施术1 min;直刺内关20 mm，施以徐疾提插泻法，施术1 min;再刺水沟，施以徐疾提插泻法;耳穴神门穴垂直进针3 mm，施以平补平泻法;其他腧穴进针深浅以得气为度，得气后施以平补平泻法。

两组均留针30 min，1次/d，6 d为1个疗程，休息1 d后，继续第2个疗程，共治疗4个疗程。

1.8 观察指标与检测方法

采用视觉模拟量尺(VAS)评分[11]评定疼痛的程度：使用一条长10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，使用时将有刻度的一面背向患者，让其标出能代表自己疼痛程度的相应位置。

采用简化的Fugl-Meyer(FMA)评分评定患者上肢运动功能：共33项，内容包括肢体运动、感觉、平衡、疼痛、关节活动度等项目，每一小项分别计0、1、2分，总分为各项得分之和，总分最高66分，分数越高代表运动功能越好。

Constant-Murley肩关节功能评分由医生进行评定：包括疼痛、日常生活活动、关节活动度和肌力四个部分，共100分。其中35分为对疼痛和日常生活活动的评定，来自患者主诉的主观感觉，65分为对关节活动度和肌力的评定，总分越高代表肩关节功能越好。

采用Barthel指数量表评定日常活动能力：包括患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、平地行走及上下楼梯的能力，治疗前后各测1次。总分100分为肢体功能正常，61~99分为轻度残疾，41~60分为中度残疾，41分以下为重度残疾。

采用尼莫地平分级方法进行疗效评价：疗效指数=(治疗前VAS评分-治疗后VAS评分)/治疗前VAS评分×100%。临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数>95%;显效：主要症状、体征明显改善，60%<疗效指数≤95%;有效：主要症状、体征明显好转，30%<疗效指数≤60%;无效：主要症状、体征无明显改善,甚或加重，疗效指数≤30%。

采用酶联免疫吸附法检测血清β-内啡肽(β-EP)、脑啡肽(ENK)及强啡肽(Dyn)含量：于干预前、针刺治疗结束后的清晨，空腹取肘部静脉血约5 mL，4 ℃ 3 000 r/min离心15 min，取一支胶头滴管，将血清转移至样品管中，旋紧样品管盖，在样品管壁上做好标记,将其放入冰箱中(-70 ℃)冷冻。根据试剂盒说明书的步骤进行操作。

1.9 安全性评价指标

参照4级评价标准评价：1级：安全，无任何不良反应;2级：比较安全，如有不良反应，不需做任何处理可继续治疗;3级：有安全性问题，有中等程度的不良反应，经处理后可继续治疗;4级：因不良反应终止试验。

1.10 盲法原则

本试验因采用针刺疗法，不能应用盲法，故按设计、实施、统计三分离的盲法原则进行。由课题负责人员将受试者编号随机分组，将患者的治疗方案装入信封中，以保证课题研究的客观性和可靠性。

1.11 统计学处理

运用SPSS17.0软件进行统计分析。非等级计数资料用χ2检验或秩和检验;计量资料数据采用均数±标准差(±s)表示，治疗前后比较采用配对样本t检验，两组样本均数比较若符合正态分布采用两独立样本t检验，若不符合正态分布则采用秩和检验。以P≤0.05为差异有统计学意义的标准。

2 结果

2.1 两组患者VAS、FMA、Constant-Murley肩关节功能评分及Barthel指数评分比较

两组患者治疗前VAS、FMA、Constant-Murley肩关节功能评分及Barthel指数评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后VAS评分与治疗前比较均明显降低(P<0.01)，且观察组降低幅度明显优于对照组(P<0.01)。两组治疗后FMA、Constant-Murley肩关节功能评分及Barthel指数评分与治疗前比较均明显升高(P<0.01)，且观察组各项评分升高幅度明显优于对照组(P<0.01)。见图1。

2.2 两组患者治疗前后血清β-EP、ENK及Dyn含量比较

两组患者治疗前血清β-EP、ENK及Dyn含量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后血清β-EP、ENK及Dyn含量较治疗前明显升高(P<0.01)，且观察组升高幅度明显高于对照组(P<0.01)。见图2。

2.3 两组患者临床疗效比较

两组患者治疗后临床疗效比较，观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.4 两组患者安全性分级情况比较

观察组安全分级为1级者38例，安全分级为2级者3例;对照组安全分级为1级者37例，安全分级为2级者2例。2组患者安全性比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

中风后肩痛是中风病的常见并发症之一。目前西医的治疗方法有正确的体位摆放、肩部吊带、物理疗法(如冷热水交替浸泡法和向心性缠绕法)、运动疗法(如Bobath疗法、Brunnstrom疗法、本体感觉神经肌肉易化疗法等)、功能性电刺激、药物治疗(涉及镇痛、抗炎、解痉、肉毒素等)，严重者可采取松解肌腱挛缩、星状神经节阻滞术等手术治疗。其发病机制包括肩关节半脱位、肩关节黏连、肩袖撕裂、肌张力异常、臂丛神经损伤、中枢神经系统病变等。

β-EP、ENK、Dyn为经典的内源性阿片肽物质。β-EP最早是由李卓浩于1976年从骆驼下丘脑提取物中分离得到的，其含量在垂体中最丰富[22]，当机体受到刺激时，可通过与阿片受体相结合(主要是μ和δ受体)产生镇痛作用。ENK最早是由hughes于1975年在猪脑中发现，其含量在苍白球、尾状核、壳核和中脑黑质中最高当机体受到刺激时，可通过与阿片受体相结合(主要是δ受体)产生镇痛作用。Dyn最早是由Goldstein于1979年在猪垂体中发现，下丘脑中的含量最高，当机体受到刺激时，可通过与阿片受体相结合(主要是κ受体)产生镇痛作用。因此以上3种物质均由脑产生，并可通过与不同的受体相结合产生镇痛作用。

现代医学认为疼痛是人体心理活动的反应，是人体的主观感觉。《灵枢·本神》记载：“所以任物者谓之心”，《素问·至真要大论篇》记载：“诸痛痒疮，皆属于心”“心燥则痛甚，心寂则痛微”“痛则神归之”。抑制疼痛反应，需要阻断和转移心神对疼痛性病理变化的感知，因此治疗痛证当先调其神。临床常以水沟、内关及耳穴神门组成“调神止痛针法”，作为治疗各种痛证的基本方，并根据疼痛的性质和部位，辨证取穴辅以循经取穴，以调神为主为先，以通经为辅为用。

本次研究提示，两种针法均能改善中风后肩痛患者的肩痛程度、上肢及肩部运动功能、日常生活能力，提高血清β-EP、ENK、Dyn水平，提示针刺可使脑中的β-EP、ENK、Dyn 3种物质分泌增加，并透过血-脑屏障进入血液，与不同的受体结合发挥一定的镇痛作用，且“调神止痛针法”的治疗效果优于传统针刺法。（选自《针刺研究》杂志2019年第八期）