门诊随笔
文/黎柳 2020-4-5
候诊室里病人安静有序地等候，药师老师们忙碌着抓药，诊室里灯光明亮，尹老师正给病人切脉问诊，打开手电筒看舌，这时尹老师头边便会有好几个脑袋齐刷刷地凑过来......是的，我又来尹老师的门诊了，这样的场景再熟悉不过，还是熟悉的感觉，熟悉气氛，熟悉的话语……
就是这样一个地方，那是我中医临床启蒙的地方。从本科开始，在尹老师身边跟诊数年。永远也忘不了2014年那个暑假第一次跟门诊的场景，心中充满欣喜又害怕，我只敢坐在老师的斜对角。“担心”的事情还是来了，呵呵，尹老师开始发问了：“黎柳，半夏泻心汤由哪些药物组成啊？”我回答到：“半夏、黄连、黄芩、人参、干姜.....背全了。”尹老师继续说：“黎柳，你呆在角落是不行的，这样难以学到更多东西啊，你站到我旁边来……”就是这样，开启了我的跟师临证学习。很幸运。
“尹医生，我又来找您了，我感觉……”
停停停，不能继续回忆了，有病人进来了，集中注意力。
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患者是一位39岁女性，去年来看过的病人，我看了病历：“卵巢早衰”“卵巢囊肿”病史，月经量少，且月经经常先期1周，伴有长期的关节疼痛，腰酸腰痛，服用中药后已明显好转。这次来看什么呢？这次最主要是因全身关节疼痛加重近1个月而来。患者一进来，望之形体偏瘦，面色少华，精神欠佳，头发干枯，舌质淡红，苔薄白；闻之患者轻声轻语；问之近期关节疼痛加重，以双膝关节、双手指关节游走性疼痛为主，腰膝疼痛，发作时手指局部红肿热痛。查肾功能，抗CCP（-）（未见检查单）。近期月经又量少，大小便尚可；切之脉细。
尹老师问曰：同学们，开什么处方？
我答：桂枝芍药知母汤；有同学答：香贝养荣汤……
尹老师没有点头赞同的表情，我知道，他没有得到想要的答案。
老师继续问曰：如果你从简单的方证不能马上看出来，那就踏实一步一步按四诊八纲，气血津液精理论来辨证。首先患者是实证还是虚证？
答曰：整体为虚证。
再问曰：什么虚？
答曰：气血津液精，皆有亏虚之象。如何体现呢？患者精神不佳，面色少华，形体偏瘦，月经量少，头发干枯，彩超提示：卵巢早衰等等……
再问曰：有实证的一面吗？是感受外邪？
答曰：有，噢！独活寄生汤！患者有气血津液精亏虚的一面，也有近期感受外来之邪突发加重的一面。但是近期关节疼痛发作，表现为局部有红肿热痛。您如何理解？
尹老师答曰：病人整体状态为明显虚证，从现代医学来讲，局部关节的红肿热痛是急性发作，但并非真正的“热”象。
投独活寄生汤7剂，建议复查肾功能，抗CCP检查，以明确诊断。
具体方药如下：
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出现此种情况原因在于患者长期的虚劳状态，近期感受外邪而突发加重。虚人也可出现局部红肿热痛之象，且患者局部热痛不发作时，皆为四肢不温之虚象。此时是一种内外因兼夹的状态，当外邪侵犯，虚人也是可以出现局部“激烈”的反应。而独活寄生汤就是针对这种虚劳之人感受外邪之状态。
独活寄生汤，是一首经典的治疗痹证的处方，针对内有气血精液亏虚之虚劳，外有风寒湿邪之人。其中独活配防风，细辛，秦艽，肉桂针对外来之邪，寄生配牛膝以及八珍汤以针对虚劳之内因，是一首攻补兼施之方。
一周后，患者来了。患者诉病情好转，服上方后，全身关节疼痛明显好转，局部关节红肿疼痛发作次数明显减少。她病情明显好转，未行检查。疗效证明，与老师分析一样，患者出现的关节红肿热痛，并非实热，虚人亦可出现局部的标热，但切不可大投清热之品，当重其体质。方已取效，遂守方再进。尹老师谈及桂枝芍药知母汤可能也会收效，但在此不及独活寄生汤来得全面和合适。
老师常言，门诊跟师绝不仅是抄方，搜集四诊信息后，要有自己的思路，然后与老师的处方对照，吻合度有多高？差距在哪里？误区在哪里？这样，老师看了多少病人，那么你也看了多少个，如此能提升更快！
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