泄泻虽常见 临证当详辨
你好!来信收悉。在临床诊疗工作中,泄泻虽常用利湿以止泻的治法,但不是唯一之法。泄泻虽与脾胃、大、小肠都有关系,但其病变主脏在脾。致病之因虽多,而主要为湿。《难经》云:“湿多成五泄'。脾主运化,喜燥恶湿,湿盛是发病的病因病机。临床常见有寒温、湿热(暑热)伤食、脾虚、肾阳虚、肝旺脾虚等证型。
如何鉴别这些不同证型呢?首要的是必须掌握各型的主要特点,《医学心悟·泄泻》云:“口渴溺赤,下泻肠垢,湿热也;溺清口和,下泻清谷,寒湿也;胸满痞闷,嗳腐吞酸,泻下臭秽,食积也；食少便频,面色胱白,脾虚也;五更天明,依时作泻,肾虚也”。简明扼要地提示了上述不同证型的主要的特点。掌握了这些特点,就为临床治疗奠定了基础辨证时,除掌握它们的主要特点外,还要根据发病原因、病势的缓急、体质的强弱及舌、脉,来辨识证侯的虚实寒热。一般说来,新病暴泻多实,反复发作多虚,或虚实错杂。但虚实可以互相转化和互见,暴泻日久可以转虚,久泻复受其邪,亦可转为实证。外感者,以祛邪为主,较易治疗;内伤久泻,正气亏损,或虛实错杂,应扶正培本,或攻补兼施。下面谈谈各证型的治疗。
寒湿:常见恶寒、身微热、骨节酸楚之表证,又有湿困脾胃、恶心欲吐、便下稀薄之里症者,宜解表散寒,化湿止泻,用藿香正气散加减。如证偏寒,便少水多、腹痛隐隐者,加干姜、,车前子、泽泻、砂仁以温化渗湿。桂林专区人民医院治疗85例急性腹泻,大便次数在4~10次/日,水样便或粘液样便者74例,脓血样便者11例,均用藿香正气散成药,每次服6~12克,每日三次。有效率100%。大部分病例均于服药1~2天后症状消失。有人用本方加减治疗非特异性肠炎30例,每日腹泻4~8次,大便呈粥样或水样、淡黄色或有泡沫,伴见腹胀、腹痛、食欲不振及肠鸣,均获痊愈。平均治愈时间为1.4天。而对照组西药治疗30例,平均治愈时间为2.9天。可见本方治疗外感风寒夹湿泄泻,疗效可靠。
湿热泄泻,大多发病于夏秋季节,骤然发病,腹痛而泻、口渴烦热、大便如水样,一日10~20次,粪便黄褐色而臭,肛门灼热,小便短赤,苔黄腻。治宜清热利湿,表里双解,用葛根黄芩黄连汤酌加藿香、连翘、六一散。有的用本方为主,配合输液,治疗小儿中毒性肠炎,1~4天治愈。临床使用时,热重者加银花,肺热咳嗽加桑白皮,有积滞者加麦芽、菜菔子。
泄泻由于休食积滞者,不能直接止泻,应通过消导,除去积滞,以达止泻目的,即所谓“通因通用”之法,用保和丸加减。有用本方化裁(山楂、神曲、麦芽、陈皮、木香、鸡内金),治疗消化不良130例,治愈128例,好转2例。还有人用本方主药山楂、麦芽、神曲炒焦后制成煎剂,治疗单纯性和中毒性消化不良62例,治愈率达98.2%,平均退烧时间为1.5天,大便恢复正常时间为2.3天。
脾虚泄泻,因于脾胃虚弱或脾阳不振,或命门火衰,不能温暖脾土,以致运化无权,升降失司;证见大便溏薄、完谷不化、腹痛隐隐、喜温喜按；治宜温中健脾,益气调中。方用香砂六君子汤,或理中汤,或参苓白朮散加减。若温盛,泻下水样便者,可加分利、收涩之品。有人单用六君子汤加减治疗脾虚型婴幼儿腹泻150例,其中单纯性消化不良83例,中毒性消化不良67例,服药3~6剂,治愈147例,仅3例无效,其中只有10例脱水较重而配合输液治疗,若脾胃寒者加吴萸、炮姜、肉桂;脾肾阳者加补骨脂、制附片；水泻如注者加车前子、滑石、苡仁、苍术;便有粘液者加葛根、白芍、木香;稍有表证者加防风、苏叶。有用健脾粉(党参、白朮、炒扁豆、山药、苡仁、莲肉(去心)、芡实各30克),为末过筛,根据年龄大小分成7~15份,加入大米同煮为粥,可调入少许食盐佐食；或加面粉煮成糊状,配食糖代早餐,治疗两百余例,一般用二料而愈。
脾虚命门火衰,黎明前腹泻,依时发作者,治宜温肾运脾,涩肠止泻,可用四神丸,或附子理中汤加减,有用四神丸合四君子汤加减(补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、党参、白朮、茯苓、山药、甘草、鸡内金)治疗五更泻20例,有效率达100%。四神丸治疗过敏性结肠炎也可获得良效。
肝旺脾虚之泄泻,噯气、食少、肠鸣攻痛,腹痛而泻,泻后痛减,矢气频作者,治宜抑肝扶脾,用痛泻要方加减。有人用本方加减治疗急性肠炎60例,发病时间1~4天,多服1~2剂而愈。若水样便者酌加车前子、茯苓、干姜;粥样便者加苍术;脓血样便者加白头翁、黄芩;发热者加黄芩、黄连；后重者加槟榔、木香；腹痛甚者加白芍,加青皮、香附。
泄泻不论新久、病因如何,都是脾的病变,治法上初宜分利中焦,渗利下焦。但应注意,一般久泻,口干不渴,正气虚弱,脉症多寒,阴不足者,不可利尿；只有泄泻无度脾肾阳虚的虚寒证,才能加用收涩之药。如果湿热等外邪侵入,早用收涩之品,则闭门留寇,变生他疾。临证时还应注意,初泄不宜过用苦寒清热,过则伤脾阳;久泻不宜过用甘温滋补,甘能壅中碍湿而不利于水湿的渗利和气机的畅达。泄泻病因虽多因湿,但不是唯一的病因。所以分利小便、利湿而止泻之法不可能将所有泄泻患者治愈。诊治时,必须辨明虚实寒热,依法遣方用药,才能获得满意的效果。
以上治法,谨供临床参考,你有何意见,可来信告知。
四川省自贡市中医医院 冯志荣
四川省自贡市卫生学校 齐仕元
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