中医阶梯｜胁痛的治疗

胁痛的治疗

何明同志:

你好!来信收到。你对《灵枢·五邪篇》“邪在肝,则两胁中痛”一句经文理解不深,希望我谈谈如何正确理解这句经文,以及胁痛的治疗经验。我们知道,两胁是足厥阴肝经和足少阳胆经循行的部位,胆又附于肝,所以胁痛多与肝胆有关。

根据胁痛形成的不同原因,临床上可分为肝气郁结、瘀血阻滞、肝胆湿热、肝阴不足等证型。肝气郁结者,多由情志不畅,或郁怒伤肝,致肝失条达气阻肝络而成。其特点是一侧或两侧胀痛,痛而走窜不定,随情志的变化而增减,嗳气、矢气后稍舒,常兼胸闷不适,饮食不思,恶心呕吐,肠鸣腹泻,苔薄,脉弦等肝胃(脾)不和症状。治疗当疏肝理气,气机通畅疼痛即可以缓解。常用的疏肝理气药物如柴胡、青皮、香附、郁金、枳壳、木香、香橼等;方如柴胡疏肝散、逍遥散之类。若肝郁过久,易致肝气横逆犯胃犯脾，除胸胁胀满疼痛外,还可见呃逆嗳气、恶心呕吐、脘腹胀满的胃气上逆症状,以及不思饮食、肠鸣腹泻的脾虚失运症状。在治疗肝胃不和时,就应抑肝和胃,使肝气条达,胃气得降。抑制肝气横逆的药即疏肝理气药;和胃降逆药常用半夏、赭石、旋复花、竹茹、生姜等。对肝气犯脾、脾失健运而出现的肝脾不调者,也当抑肝理脾;健脾药常用党参、白术、茯苓、淮山、陈皮、莲米、扁豆、木香、炙甘草等。肝郁日久,还可因气滞而成血瘀。

瘀血阻滞者,血瘀胁痛的特点是刺痛,痛有定处,按之痛增,夜间痛甚,舌质紫暗,或见紫色的斑点。治疗多在理气的基础上加活血化瘀药,取“气行则血行”之意。活血药如当归、丹参、鳖甲、桃仁、红花、延胡索、五灵脂、蒲黄、三梭、莪术等。方如血府逐瘀汤、复元活血汤。必须注意,肝郁和血瘀症状上不能截然分开,往往相互兼夹。因为气滞可使血液瘀滞,血瘀阻塞脉道又更加促使气滞,所谓“初痛在气,久必及血”,因此,气滞和血瘀只不过是先后出现的证候而已。治疗时要看患者以气滞为主,还是以血瘀为主。如气滞证候明显而兼血瘀证时,当重在疏肝理气,佐活血化瘀,用柴胡疏肝散加桃仁、红花、当归、延胡延之类,如血瘀证候明显而又有气滞证时,应以化瘀为主兼理气,用血府逐瘀汤加郁金、香附。用药时对气虚兼气滞,或阴虚兼气滞者,应考虑其本虚标实,着重益气兼疏肝,或育阴兼理气。这是因为疏肝药物大多辛香走窜,易于耗气伤阴。肝为刚脏,宜柔不宜伐,疏气药过多,能耗气耗血,对肝不利。如果有肝气郁结证状,而又出现心烦、口苦、小便黄赤、舌红苔黄、脉弦数时!,这是气郁化火,当在理气的同时选加丹皮、栀子、黄芩、川楝子、龙胆草、青黛等清泄肝热的药物。

肝阴不足者,多隐痛,其痛绵绵不休,除胁痛外,还兼头晕目眩、两目干涩、咽干口燥、心中烦热、舌红少苔、脉弦细数等肝血不足,阴虚火旺的症状。法当补养阴血,只有阴血充足,筋络得养,疼痛才能停止。补养阴血的药物如当归、白芍、首乌、熟地、女贞、枸杞、龟板、枣皮、阿胶、玄参、旱莲草等,代表方如杞菊地黄丸、一贯煎之类。

肝胆湿热的胁痛多灼热疼痛,为湿热壅滞肝胆,气机受阻,肝失疏泄所致。因此兼有胸闷不饥、口苦口粘、恶心呕吐、小便黄赤,甚至面目发黄,舌紅苔黄膩,脉濡数等湿热证候。解除这种胁痛,必须用清热除湿的方法。药如茵陈、滑石、豆卷、苡仁、佩兰、萆薢、藿香、木通、泽泻、车前仁之类;方如甘露消毒丹、龙胆泻肝汤等。

你认为病毒性肝炎有胁痛的症状,应归属于《中医内科学》“胁痛”范畴,在治疗时可以不分证型,一律使用柴胡疏肝散、逍遥散和板蓝根,均能收到一定的疗效。对这个问题我认为单纯以中医“胁痛”病名来概括是不全面的,如果仅用一方一药来治疗病毒性肝炎,更是和祖国医学“辨证施治”的原则不符的。因为病毒性肝炎是现代医学的病名,我们从临床实践中体会到本病属于祖国医学湿热病中湿温的范畴,又与黄疸、胁痛、急黄、臌胀以及癥积等证有关,如急性黄疸型肝炎,因其巩膜、皮肤出现黄疸,这与医籍里的阳黄证很相类似;急性无黄疸型肝炎,患者常感右上腹部不适或隐痛,并伴有食欲不振、恶心呕吐、腹胀乏力等症,中医又常列入胁痛及肝胃不和、肝脾不和以及湿邪困脾等证型中;重症肝炎,其势暴急,黄胆增加迅速,并出现狂躁、谵妄、抑郁以及昏迷等中枢神经系统症状,古人称之为“急黄”或“瘟黄'。对慢性肝炎出现的肝脾肿大,以及肝炎后导致的肝硬化腹水,又多归于癥积和臌胀的范围。在治疗这些疾患时,要收到满意的效果,就必须运用祖国医学“辨证施治”的原则。绝不能千篇一律死守个成方,或几味药物去进行治疗。

至于急、慢性胆囊炎,胆石症,在急性发作期间,有剧烈的胁痛,可牵引右肩背,甚至有恶寒,发热、恶心、呕吐等症出现,中医是怎样认识和治疗的问题,祖国医学也是有很好的认识和治疗经验的。例如《灵枢·经脉篇》说:“胆足少阳也,是动则病口苦,善太息,心胁痛,不能转侧”,《灵枢·胀论》说:“胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息”,《景岳全书》又说:“凡寒邪在少阳经,乃病为胁痛,耳聋而呕。”这些论述都很明确地指出了胆囊病的各种症状。中医认为本病多由肝郁气滞,或湿热蕴结于肝胆,使肝络失和,胆失疏泄,兼之饮食不节,寒温不适,或虫积中阻等引起,由于肝与胆,一脏一腑,互为表里,络脉相通,其经脉布于胁肋,属肝络胆。肝喜条达,最恶抑郁,胆宜通降,若长期情志抑郁不舒畅,就可使肝气郁结;过食肥甘厚味,就会湿热内生;外感寒热,致使少阳枢机不利;虫积肠胃,最易窜入胆道,阻碍胆液的疏泄;湿热煎熬,可炼胆液为砂石,阻塞胆道;所有这些原因都可导致胁肋疼痛,而出现寒热往来、心烦口苦、恶食肥甘、恶心呕吐,脘闷纳差、便秘尿黄,甚或面目发黄等证。因此治疗本病,首当疏肝利胆清热通腑。应根据“六腑以通为用'、“通则不痛”的治疗原则。临床上常用四逆散、柴胡疏肝散、大柴胡汤,茵陈蒿汤等,随证加减化裁,定会收到效果的。

何明同志,有关“胁痛”的问题还很多,这里我仅给你讨论了部份问题,我的这些看法是否有助于你呢?如果对胁痛还有什么问题,我们以后再行讨论吧。

祝你工作愉快!

四川省宜宾卫生学校 李龙雏